Kronisk smärta och rundgång i vården

Kronisk och långvarig smärta

Vi som arbetar med sjukvård möter patienter med  akuta och långvariga besvär. I det senare fallet när det gäller smärtproblematik och i synnerhet långvarig smärta  är det ett komplicerat område.  En del patienter kan vi hjälpa och ge lindring samt förbättra funktion hos medan andra blir inte hjälpta eller får i bästa fall en högst tillfällig lindring. Patienten har således en kronisk smärtproblematik.  Det är dessa patienter som av förståeliga skäl söker sig vidare till andra terapeuter och vårdgivare.

Rundgång i vården

I biomedicinska artiklar benämner man detta beteende med “doctors shopping” som skulle kunna översättas att patienten konsumerar vård hos olika läkare. Jag vill även lägga till att dessa patienter söker sig till olika vårdgivare utöver läkare och terapeuter.  För en del patienter är det den ständiga jakten på att finna ett bot. Men det kan även vara att vissa patienter som söker sjukvården i hopp om hitta en diagnos som kan förklara smärtproblematiken. Någonstans finns det en sundhet i  detta att patienten vill bli frisk. Men hur många olika vårdgivare och terapeuter ska man söka?

Jag har i olika perioder och omfattningar i mer än 6 år arbetat med så kallade oberoende medicinska teamutredningar av sjukskrivna patienter för att ge ett underlag till Försäkringskassan. Här träffar jag med läkare, psykolog och arbetsterapeut i synnerhet patienter som har provat väldigt många olika behandlingsmetoder och även givit olika rehabiliteringsinsatser en chans men trots detta har patientens symtom och funktion inte förbättrats i något större grad. Frågan vi måste lyfta till försäkringskassan är det finns någon rehabiliteringspotential och prognos. Är det meningsfullt med mer rehabilitering eller ska patienter utredas mer inom specialistsjukvården.

Ortopedisk medicinsk ledundersökning av bröstryggen utförd av undertecknad som fysioterapeut.

Att tänka på för dig som smärtpatient

Jag får ibland frågor från patienter med långvarig smärtproblematik som inte bor i närheten av Malmö där jag är verksam med min klinik och dessa patienter undrar om jag känner någon på deras hemort som kan hjälpa dem.  Men här måste jag också understryka att  bara för att min webbplats är  informativ så innebär det inte jag per automatik är den mest lämpliga vårdgivaren att söka.

Bor du i  en större stad finns det med all sannolikhet en mängd olika vårdgivare och terapeuter att söka. Naturligtvis har jag patienter som med långvariga smärtproblem som får lindring och förbättrad funktion hos mig samt i en del fall även blir återställda men samtidigt är komplexiteten i långvarig smärta att en del patienter blir inte hjälpta oberoende vad de provar för rehabilitering eller medicinska åtgärder.

Samtidigt kan det hända att du som patient tror att du har sökt allt som är möjligt och även betalt mycket för olika rehabiliteringsinsatser hos privata aktörer men vid närmare granskning kanske en del metoder inte har provats och mycket har varit snarlikt. Det kan hända att du som patient inte har valt mer än manuell terapier och omedvetet eller medvetet valt bort aktiva rehabiliteringsansatser som träning och kroppskännedomsövningar.

Det kan även vara så att under en viss fas med besvär svarar du som patient bättre på vissa metoder medan andra fall har du som patient fokuserat på vissa symtom men inte hur det påverkar dig i funktion. Exempelvis kanske rehabövningar har introducerats för tidigt och i en för hög intensitet eller svårighet. Ett annat scenario är att  du som patient ansett dina smärtor i ryggen blivit bättre medan domningar samt gångförmågan är sämre. Det förekommer också situationer där patienter anser att man har provat rehabträning men antingen en form av träning som just i det specifika fallet inte är det bättre alternativet eller så har träningen inte fullföljts långsiktigt nog.

Andra situationer är att patienter med viss rätt dömer ut en hel yrkeskår för att de har ansett att de exempelvis har varit hos några kiropraktorer, massörer eller fysioterapeuter. Här bör man ha i åtanke att det kan skilja sig en hel del inom samma yrkeskår vad beträffar omhändertagande.

Generell eller specifik rehab

Jag arbetade en period också i ett multimodalt smärtteam (MMS) där enskilda vårdgivare alla var högst kvalificerade men arbetsgivarens vision handlade om att effektivisera på bekostnad av individuellt omhändertagandet. I MMS ska det ingå gruppaktiviteter men i en del fall blir det till ett absurdum att tror att patienter med diverse olika medicinska tillstånd och bakgrund ska ha rehabträning i grupp. I en del fall kan mer generell egenvård gör stor nytta medan i andra fall behöver rehabiliteringen bli mer specifik och individuellt anpassad

Jag har på följande sida skrivit om vad du som patient kan tänka på när du söker dig till en vårdgivare,  råd vid vårdkontakt.

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Detta bör du kontrollera vid utbildning till massör

Det börjar kanske bli dags att bestämma dig för om du vill utbilda dig till massör eller massageterapeut till hösten. Du bör naturligtvis sätta dig in i de begrepp med certifiering och diplomering kring olika titlar som nu finns inom massagesegmentet. Exempelvis finns utbildningar som på 2 år heltidsstudier leder till medicinsk massageterapeut men även skolor som utbildar på 2 terminer på deltid.


Massagegrepp utfört på ländryggen samtidigt som en biomekanisk analys sker av muskelaktivitet av bland annat underarmarna och ledrörelser i handleden.

Du bör som potentiell elev lägga ner lite tid på att kontrollera den skola eller utbildningsarrangör som du tänker anmäla dig till. Bara för att skolan har varit bra och haft ett positivt rykte tidigare betyder inte att det fungerar väl nu.  Det är värt att tänka på att olika branschråd och förbund som finns inte kontrollerar skolans ekonomi. Saker och ting är föränderligt. 

I värsta fall kan den kursavgift du betalar in gå förlorad om företaget bakom skolan går i konkurs men jag har också hört att det förekommer situationer där potentiella elever inte får tillbaka kursavgiften om utbildningen ställs in eller du avanmäler dig för sent. Tänk även på att om du nyttjar räntefria lån för finansiering av utbildning dessa förmedlas av skolan  via ett låneinstitut så är du med största sannolikhet tvingad att återbetala dessa även om skolan går i konkurs och du inte kan fullfölja din utbildning. 

Det bästa är om du känner någon person som har tillgång till att kontrollera årsredovisning och kreditupplysning via något kreditupplysningsbolag som UC eller Creditsafe. Via dessa upplysningsbolag kan du få en samlad bild över företaget bakom skolan om det är ett aktiebolag.

Läs avtalet tydligt för att se vad som händer vid en inställd kurs eller avhopp. Om du har svårt att förstå avtalstexten måste du be någon som är van att läsa dessa texter att förklara innebörden.  Som konsument där du tecknar och köper en utbildning via Internet gäller distansavtalslagen med 14 dagars lagstadgad ångerrätt men därefter är det viktigt och ta reda på dina rättigheter om du behöver lämna återbud av olika anledningar. En del skolor är ödmjuka och återbetalar hela kursavgiften med kanske undantag av eventuell anmälningsavgift.

Kontrollera vilket är företagsnamnet bakom skolan samt vilket organisationsnummer som finns  så att det sammanfaller med varandra.  Titta även på om företaget är godkänd  av Skatteverket för F-skatt (annars drabbar det dig som  kund att du även måste betala in extra skatter med bland arbetsgivaravgifter..  Dessa uppgifter hittar du på bland annat Allabolag eller Ratsit där den sistnämnda även ger information om tidigare bolag och detta kan vara intresse om befattningshavare ligger bakom bolag med tidigare konkurser vilket bör ses som en varningsflagga.  Du kan även använda Merinfo som även utan kostnad ger information om företaget har skulder hos Kronofogden (KFM).

Tänk på att alla aktiebolag ska ha fullständig styrelse med minst en ledamot och en suppleant. Saknas detta är det oftast något som inte stämmer med företaget. Kontrollera också om företagets styrelse och VD ligger bakom andra bolag och hur det går för dessa bolag.

En viktig aspekt vid värdering av företag är hur länge företaget bakom skolan har existerat. Ett nystartat företag som inte har hunnit med ens sitt första bokslut eller ännu hellre två bokslut blir det svårt att veta hur det överhuvudtaget går för skolan rent ekonomiskt. Tänk på om skolan byter bakomliggande företag så bör det redovisas varför och tidigare bolags årsbokslut ska också kontrolleras. Varför byter skolan företag och har det hänt fler gånger inom en kortare tidsperiod?

I och med revisorkrav är borttaget för mindre bolag med få anställda och mindre omsättning innebär det att ingen utomstående har granskat bokföring och bokslut vilket utgör en viss risk när du ska göra affärer med en skola utan revisorinsyn. Men på samma sätt som du blir kontrollerad i en kreditupplysning när du ingår ett avtal och köper något på avbetalning så borde fler egentligen göra bakgrundskontroll på det företag du ska köpa en tjänst eller utbildning från.

Du ska självklart också kontrollera bankgironumret som redovisas av skolan och det kan du göra på Bankgriocentralen. Titta även vem som är verklig ägare (så kallad huvudman) till företaget bakom skolan vilket ska redovisas från i år, 2018. Du kan göra sökning om vem som är huvudman till ett företag på Bolagsverket. Du behöver bolagets organisationsnummer vilket du bör hitta på skolans webbplats eller alternativt i ett avtal . Du kan även söka på Allabolag om du vet företagsnamnet men observera att det är inte alla skolor som har samma verksamhetsnamn som företagsnamn.

Du kan själv sedan kontakta Kronofogden där du kostnadsfritt kan kontrollera såväl privatpersoner och företag. Du behöver veta om företaget har skulder men det kan även vara en idé att kontrollera de personer som sitter i styrelsen. En ägare eller styrelseledamot som misskött sin privata ekonomi utgör faktiskt en risk att bolaget går samma vägar.  Finns något skuldsaldo, betalningsanmärkningar, utmätningsförsök eller bolagsengagemang i konkursade bolag?

Den nya dataskyddslagen GDPR som trädde i kraft 25 maj 2018 innebär att alla bolag (även organisationer) måste få ditt tillstånd att använda dina uppgifter. Bolaget måste informerar vilka uppgifter de behöver och vad de ska användas till. Du har även rätt att se vilka uppgifter bolaget har om dig. Vill du tas bort från deras register ska du få göra det.

Vill studera till massör eller massageterapeut gör lite förarbete och kontrollera skolorna som du överväger att anmäla dig till.

Personligen anser jag att privata arrangörer av utbildningar ska vara transparanta med uppgifter om bolaget som ligger bakom skolan, tidigare ägare och vem som  sitter i ledningen men även lärare bör redovisas. Mer information kan du läsa om på denna sida om tips till blivande massageterapeuter.

Om du vill kan jag utan kostnad mejla en kreditkontroll  (jag prenumerar på en kreditupplysningstjänst) för den eller de skolor du funderar på att anmäla dig till.

Malmö den 13 augusti 2018

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Evidens för manipulation av ländryggen

Evidens för manipulation vid långvariga ländryggsbesvär

En ny systemisk litteraturgranskning och metanalys om manipulation och mobilisering av patienter med långvarig ländryggssmärta visar på god resultat. Egentligen är detta vad som de senaste åren har varit tendensen att vi som arbetar med manuell terapi och mer specifikt med manipulation eller mobilisering av ryggen anser att dessa behandlingar kan vara betydelsefullt för patienter med långvariga besvär.

Titel: Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis.

Tidskrift: Spine J. 2018 May;18(5):866-879. doi: 10.1016/j.spinee.2018.01.013. Epub 2018 Jan 31.

Författare: Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, Herman PM.

Syftet: Att undersök effekt och säkerheten av ledmanipulation och ledmobilisering i behandling av långvarig ländryggssmärta.

Studiedesign: Metanalys och systematisk litteraturgranskning.

Metod och material: sökning i flera databaser från 2000 till 2017 , genomgång av referenslistor och kommunikation med specialister. Randomiserade kontrollerade studier valdes ut där man jämförde manipulation eller mobilisering med bluffbehandling, ingen behandling, andra terapier och multimodal tillvägagångsätt.

Resultat: Femtioen studier inkluderades varav nio studier var lika nog att ingå metaanalysen. Manipulation hade en signifikant effekt på att reducera smärta och funktionsnedsättning jämfört med andra aktiva åtgärder som träning. Mobilisering hade effekt på att reducera smärta men inte funktionsnedsättning jämfört med andra aktiva åtgärder som träning. Det finns enligt författaren en måttlig evidens att manipulation och mobilisering kan reducera smärta och förbättra funktion hos patienter med långvarig ländryggssmärta.

 

Ordination av rehabilitering

Det händer fortfarande ibland att patienter kontaktar mig och vill boka en tid för en specifik behandling och då oftast massage.

För att förtydliga saken ska patienter naturligtvis vara delaktig i deras rehabiliteringen men det är alltid min medicinska bedömning som avgör vilka rehabiliteringsmetoder som ska användas. Det blir således inte möjligt att boka in en massage för exempelvis nacken bara  för att du tror att det är det som behövs.

Sjukvården i form av rehabilitering och fysioterapi som sker hos mig är med andra ord utifrån den ordination jag gör vilket baseras på en medicinsk bedömning.  Det är självklart att blir du informerad om hur rehabiliteringen ser ut.

Egentligen är detta inget konstigt i sig för det fungerar på samma vis när du går till en läkare och hen avgöra vilken undersökning du ska skickas på, om du blir sjukskriven, vilket recept du ska få eller vilket ingrepp som kan vara lämpligt.

Malmö den 26 maj 2018

David Aston

Rehab via Google eller Youtube

Jag hade ett samtal med en person häromveckan. Personen sa att övningar behövde man inte få när man går till sjukgymnast/ fysioterapeut för det kan man Googla själv.

Naturligtvis är det tråkigt att man har en sådan inställning och missuppfattning om modern fysioterapi.

Jag tror med en bestämdhet att majoriteten av Sveriges sjukgymnaster ordinerar övningar efter en bedömning. Vilka övningar som ska göras, hur de ska utförs och vilket i syfte ger sällan Google och Youtube svar på. Det är inte heller så att det finns ett specifikt rehabiliteringsprogram för varje diagnos. En mängd varianter och skilda upplägg kan finnas i för rehabilitering där patientens individuella förutsättningar avgör hur ett rehabiliteringsprogram kan se ut. Ännu en aspekt är att en rehabilitering sällan är statisk utan med sjukgymnastens hjälp behöver den oftast ändras beroende på hur patienten återfår funktion eller eventuella bakslag skulle uppstå.

Malmö den 13 maj 2018

David Aston
Leg. Sjukgymnast

 

Utebliven rehabiliteringseffekt

Det är alltid tråkigt när vi inom sjukvården inte lyckas med att behandla eller rehabilitera dig så att dina symtom kan försvinna eller åtminstone reduceras. Tyvärr är prognos för hur du reagerar på en viss behandling eller åtgärd väldigt svårt att förutse. Det går inte heller att jämföra som tyvärr sker att bara för någon du känner med snarlika symtom blev hjälpt av en viss behandling så borde du bli det.

Manuell fysioterapi av nedersta revbenet och ländryggens muskler.

Faktorer som kan avgöra om du svarar på den medicinska behandlingen kan ha att göra med följande:

  • vilken sjukdom eller skada det rör sig om specifikt
  • vilken fas i din sjukdom eller skada du befinner dig i
  • övriga medicinska tillstånd som finns
  • hur länge du har haft dina besvär
  • ålder

Sedan ska man komma ihåg att för du exempelvis har provat att gå till en kiropraktor eller en fysioterapeut men utan varaktig effekt behöver innebär inte att en annan inriktning inom kiropraktik eller fysioterapi hade saknat möjlighet att hjälpa. Det kan till och med vara så att samma vårdgivare kan ändra behandlingsupplägget. Samtidigt ska man vi inom vården vara prestigelösa och inte erbjuda en mängd olika inriktningar i behandling och/eller rehabilitering. Tyvärr finns det medicinska tillstånd som inte blir hjälpta och man kommer inte längre med andra åtgärder.

Jag har i ett tidigare inlägg skrivit om när man bör avsluta en rehabinsats.

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Avsluta rehabilitering

Ibland kommer det upp till diskussion om att avsluta mina rehabiliteringsinsatser, oberoende om det är vägledning i egenvård eller manuell terapi, men där patienten önskar fortsätta. I de flesta fallen är jag och du som patient överens om när rehabiliteringen ska avslutas. Men med hänsyn till att jag sedan mer än ett halvår tillbaka är privatpraktiserande offentlig finansierad sjukgymnast gäller samma vårdtaxa som i sjukvården i övrig och frikort hos mig  måste vissa saker förtydligas.

Viktigt att komma ihåg är att du som patient uppmuntras till att bli delaktig i rehabiliteringen så är det jag som legitimerad sjukgymnast som avgör vilken form av rehabilitering som är lämpligast för dina besvär. Naturligtvis blir du informerad om hur rehabiliteringen kommer att se ut. Men faktorer som avgör när en rehabilitering avbryts även om du som patient skulle vilja fortsätta är bland annat dessa:

  • effekten av rehabilitering är minimal, det vill säga endast liten förbättring sker vad beträffar dina symtom eller funktionsnedsättningar
  • ingen effekt uppnås med rehabiliteringen, det vill säga ingen förbättring på varken symtom eller funktioner
  • många återfall med försämringar sker under rehabperioden
  • din möjlighet att självständigt fortsätta med egenvård som erhållits
  • om jag omprövar min bedömning under rehabiliteringen och anser att det kan finnas så kallade kontraindikationer för fortsatt rehabilitering
  • i vissa fall om du ska på annan medicinsk utredning i form exempelvis magnetkameraundersökning eller träffa specialistläkare
  • om du väljer att påbörja rehabilitering även hos någon annan vårdgivare eller terapeut

Som avslutning vilket majoriteten förstår innebär inte frikort att du som patient har tillgång till fysioterapi och rehabilitering hos mig i den omfattning som du själv önskar.  Jag som sjukgymnast gör min bedömning utifrån ovanstående faktorer.

Övningar för styrka, kontroll, balans, koordination, uthållighet eller rörlighet är många gånger nödvändigt.

Det går inte att alltid att förutse hur många besök som behövs då olika tillstånd och diagnoser kan kräva olika mycket rehabiliteringsinsatser. Ålder och individuella faktorer kan också påverka prognosen.  I några fall kan rehabilitering fortgå i månader medan i andra fall avslutas efter en till två besök. Målet med rehabilitering hos mig måste vara klargjord så slutmål och delmål finns.  Syftet är att försöka uppnå ett slutmål som vid kroniska tillstånd inte innebär bot av sjukdomen eller skadan. Men i en del fall får man acceptera att endast ett eller flera delmål uppnå.

I de fall jag avgör att rehabilitering måste avslutas även utan ditt mål har uppnåtts rekommenderas du oftast att kontakta läkare och/eller annan rehabiliteringsinsats.

Malmö den 17 februari 2018

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Ny medicinsk massageterapeut-utbildning i Malmö

Efter att Komplementärmedicinsk Högskolan (KMH) inte mer har CSN-berättigade yrkesutbildning till medicinsk massageterapeut och det förefaller som om KMH knappast bedriver någon verksamhet mer så är det intressant att Bergqvist Massage och Friskvårdsutbildningar från Linköping kommer att starta en två årig yrkesutbilning i Malmö. Utbildningen börjar till hösten 2018. Utbildningen sker i samarbete med Medicinsk Kursforum vilket innebär två av de nu få medlemmarna i Branschrådet Svensk Massage gör gemensam sak.  Tidigare har den största skolan inom segmentet, Axelsons, lämnat BSM vilket jag har skrivit om här. Branschen är mer splittrad än på länge. Några skolor har önskat ha en fördjupning och förlängning av utbildningen till medicinsk massageterapeut medan andra har inte ansett detta nödvändigt utan har valt att utbilda fler elever istället. Jag har själv som tidigare utbildningsansvarig under mer än 10 år på en av medlemsskolorna i BSM hört hur diskussion pågått.

Andra skolor har också  tidigare bedrivit längre yrkesutbildningar till massageterapeut men då anslag från Myndigheten för Yrkeshögskolan inte sker kontinuerligt läggs verksamheten ner om nya anslag ej beviljas.

Fördelen för dig som är intresserad av utbilda dig till medicinsk massageterapeut är du får en bred och djupare utbildning än den miniminivå (cirka en termins heltidsstudier) som gäller för att kunna bli certifierad massör. Utbildningen hos Bergqvist är också kostnadsfri och du kan få fördelaktiga studielån från CSN om du behöver för ditt uppehälle.

Förespråkare för de längre utbildningarna inom segmentet medicinsk massageterapi framhäver att även om det finns många utbildande inom massage finns det en efterfrågan på massageterapeuter med mer utbildning. Jag spekulerade redan i ett av mina blogginlägg från 2015 om att  utvecklingen skulle gå mot längre utbildningar för massageterapeuter.

På sikt kan detta antagligen leda till att certifierad massör urvattnas då certifierad (medicinsk) massageterapeut är mer välutbildad redan vid examination.

Det blir således ännu viktigare för den certifierade massören med kortare grundutbildning att fortbilda och vidareutbilda sig om inte det ska bli markanta skillnader.

Malmö den 9 februari 2018

David Aston
Leg. Sjukgymnast och undervisat massageterapeuter i 18 år.

Fortsatt nedgång och splittring inom svensk massage

 

I ett tidigare inlägg av mig om godkända utbildningar för massör skrev jag om hur Branschrådet Svensk Massage (BSM) reducerats och nu senast har den största och äldsta skolan, Axelsons lämnat branschrådet. Kvar återstår fyra skolor i Sverige och en på Gran Canaria. I mitt tidigare inlägg tar jag fram exempel där BSM misslyckats och nu verkar det som Kroppsterapeuternas Yrkesförbund har tre medlemsskolor (en är även med i BSM) som utbildar till massör/massageterapeut samt har förbundet i princip samma krav på utbildning inom massage vad gäller innehåll och omfattning. Det finns några medlemsskolor till som har massage i  delar av deras utbildning och det är några folkhögskolor. För det massage i en mindre omfattning.

Klassisk massasge
Svensk massage

En skillnad finns vad gäller kraven jämfört med BSM och det är vid en del ämnen anger Kroppsterapeuterna att det inte behövs lärarledd klassundervisning utan det går att ersätta med självstudier och distansstudier. Sedan finns inga nationella prov hos Kroppsterapeuterna. I BSM har man ett praktiskt prov som skolan själv ansvarar för och ett teoretiskt prov som BSM tar fram. Det sistnämnda diskuterades länge under min tid som utbildningsansvarig på en av medlemsskolorna att certifieringsprovet behövde utökas och göras svårare men på grund av oenighet bland medlemsskolorna lyckades man aldrig göra förändringar.

Man kan spekulera i vad nedgången i antalet skolor i BSM beror på och det ska betonas att det finns många skolor som har valt att inte vara med i varken BSM eller kroppsterapeuterna.

Följden blir att när det certifierades som flest massörer via BSM var det mer  än1000 elever per år men som bilden visar har det varit en stadigvarande nedgång från 2007. Med hänsyn till att den största skolan, Axelsons, lämnat BSM är det inte fel att utgå från ett ganska stort ras i antalet certifiering har skett. Axelsons har under vissa perioder stått för cirka hälften av alla genomförda certifieringsprov.

Antal genomförda certifieringsprov fram till 2013. År 2000 började BSM med certifieringsprov och höjdpunkten med flest genomförda certifieringsprov var under 2004-2006.

Allting talar för att nedgången av exeminerade certifierade massörer fortsätter.

Malmö den 9 februari 2018

David Aston

Kan du kombinera vård hos olika aktörer?

Det är sällan meningsfullt att kombinera besök hos mig med annan vårdgivare som behandlar och vägleder dig för dina fysiska besvär med undantag av läkarkontakt. Att gå till mig och samtidigt en kiropraktor, naprapat eller annan sjukgymnast/fysioterapeut avråder jag ifrån då det blir svårt för dig och mig att utvärdera effekten av mina insatser. I många fall gör vi olika vårdgivare snarlika insatser med samma syfte och då det även periodvis finns ganska många patienter som vill komma till mig måste jag också prioritera de patienter som saknar vårdgivare och inte är i en pågående rehabilitering redan.

Är du osäker på hur du ska göra bör du diskutera det med mig innan du bokar in en tid för besök hos mig.

Malmö den 18 oktober 2017

David Aston
Leg. Sjukgymnast