Kategori: Kliniken

Ämnen som berör min klinik av mer eller mindre ovidkommande saker.

Publicerat

Naturalförloppet eller inte

En patient hade varit hos mig för behandling för ett par år sedan och patienten hade blivit bättre med sin stelhet och smärtor som hen hade haft i några år men när patienten nyligen sökte sin vårdcentral för ett annat problem sa fysioterapeuten att det inte berodde på behandling hos mig utan att det hade läkt av sig själv så kallat naturalförlopp. Patienten hade hos mig ett par år tidigare fått både manuell terapi men även lite specifika hemövningar.

Vid ganska många tillstånd i synnerhet akut ryggskott och nackspärr brukar prognosen vara god där det med eller utan behandling blir det bra inom några dagar eller ett par veckor.

Hur ligger det till med naturalförloppet, det vill säga den naturliga egna läkningsprocessen? Patienten i detta fall lyfte själv fram att det inte är troligt att det skulle vara naturlig läkning som skedde då besvären hade funnits i några år innan besöken hps mig vilket jag själv också tänker är mindre sannolikt att det bara skulle kunna tilldelas naturalförloppet. Men i beaktning bör man ha:

  • Symtom kan varierar över tid.
  • Kroppen kan anpassa sig eller läka gradvis, även utan behandling.
  • Perioder av förbättring och försämring är vanliga.

Det betyder att en förbättring kan ske spontant utan att det nödvändigtvis är behandlingen som kan tilldelas effekten men det är mer troligt vid akuta och subakuta tillstånd.

Manuell terapis effekt

Manuell terapi (t.ex. mobilisering, manipulation, massage) kan ge:

  • Smärtlindring
  • Normaliserad rörlighet
  • Minskad muskelspänning
  • Förbättrad kroppsmedvetenhet och funktion

Dessa effekter är ofta märkbara men de kan också vara övergående om inte andra vägledning inom övningar följer med vilket oftast sker som komplement vid besök hos mig. Om en patient med långvarig smärta och stelhet upplever att manuell terapi reducerar symptomen, kan det bero på:

  • En fysiologisk eller neuromodulerande effekt av behandlingen,
  • En placeboeffekt (positiv förväntan, trygghet, beröring),
  • Eller att besvären ändå hade minskat som del av det naturliga förloppet.

Det är alltså möjligt att förbättringen sker delvis eller helt på grund av naturligt tillfrisknande men manuell terapi kan fortfarande stödja processen genom att minska smärta så att personen rör sig mer vilket i sig gynnar återhämtning.

Det är dock möjligt att förbättringen vid långvariga smärtor och stelhet sammanfaller med — eller delvis beror på — det naturalförloppet (naturliga förloppet).

Men manuell terapi kan ändå spela en viktig roll i att underlätta det naturliga tillfrisknandet genom smärtlindring, ökad rörlighet och förbättrad funktion. Fortsatt egenaktivitet och träning rekommenderas oftast för att understödja långsiktig förbättring vilket också skedde i detta patientfall.

Vid långvariga smärttillstånd och stelhet kan manuell terapi bidra till symtomlindring genom neuromodulerande och mekaniska mekanismer. Samtidigt bör förbättring över tid även ses i ljuset av det naturliga förloppet, där fluktuationer i smärta och funktion är vanligt förekommande. Det är därför svårt att isolera behandlingseffekten från spontan förbättring. Manuell terapi kan dock ha den stödjande roll genom att främja rörelse, minska smärta och därigenom underlätta aktiv rehabilitering.

Det är viktigt att beakta att förbättringar vid långvariga muskuloskeletala besvär inte alltid kan tillskrivas en specifik intervention men det är mer troligt än vid mer akuta tillstånd. Även om manuell terapi kan ge kliniskt märkbara förbättringar i smärta och rörlighet kan en del av denna förändring bero på det naturliga förloppet eller andra faktorer såsom patientens förväntningar och ökad rörelsebenägenhet. Behandlingen bör därför betraktas som en potentiell faciliterande komponent i ett större omhändertagande snarare än en isolerad lösning.

Naturligt förlopp vid akuta kontra långvariga tillstånd

Akuta och subakuta smärttillstånd (t.ex. lumbago, nackspärr, akuta muskuloskeletala överbelastningar) följer ofta ett tydligt naturligt förlopp:

  • Betydande förbättring inom veckor till månader,
  • Hög spontan återhämtningsgrad även utan behandling,
  • Kroppens vävnader och smärtsystem återgår ofta till normalläge med tiden.

Därför är det mer sannolikt att förbättring i dessa fall delvis beror på naturligt tillfrisknande (naturalförloppet).

Vid långvariga besvär – När besvären har pågått flera månader eller år förändras bilden:

  • Den biologiska vävnadsläkningen är oftast redan avslutad.
  • Smärtan och stelheten har ofta mer att göra med centrala mekanismer (neuromodulering, sensitisering, rörelserädsla, beteendemönster) än pågående vävnadsskada.
  • Det naturliga förloppet blir mindre förutsägbart och långsammare, och spontan förbättring är mindre vanlig.

Det innebär att vid långvariga tillstånd är det mindre sannolikt att förbättring sker enbart som del av det naturliga förloppet. Då blir behandling, träning och beteendeförändring ofta avgörande för att bryta det underhållande mönstret.

Vad betyder det för tolkningen av manuell terapi?

Om manuell terapi ger påtaglig lindring vid långvariga besvär, är det rimligt att anta att:

  • Effekten inte enbart beror på naturligt förlopp,
  • Utan snarare på neuromodulering, ökad rörelsefrihet, reducerad smärta eller minskad muskelspänning,
  • Och att behandlingen fungerar som en ”dörröppnare” för aktiv rehabilitering.
Schematisk bild om hur man kan tänka sig naturalförloppet vid exempelvis ryggskott med en god prognos. Åtgärder som sker vid naturlig förbättring (improvment) kan vara meningsfullt men behöver inte vara detta.

Naturligt tillfrisknande har stor betydelse vid akuta och subakuta muskuloskeletala tillstånd där vävnadsläkning och spontan återhämtning ofta sker inom veckor till månader. Vid långvariga besvär däremot är det naturliga förloppet mer osäkert och förbättring sker sällan utan aktiv intervention. I dessa fall kan manuell terapi bidra till symtomlindring genom neuromodulerande mekanismer snarare än att enbart spegla en naturlig återgång till normal funktion .Sammanfattnings anser jag att det är det blir fel som när fysioterapeuten på patientens vårdcentral säger att effekten/förbättringen är naturalförloppet. Det är fler aspekter som behöver värderas innan man kategoriskt kan säga effekten eller förbättringen bara tillskrivs naturalförloppet.

Referenser

Bialosky, J. E., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2009). Mechanisms of manual therapy: Proposed model including spinal cord and supraspinal mechanisms. Manual Therapy, 14(5), 531–538.

Henschke, N., Maher, C. G., Refshauge, K. M., Herbert, R. D., Cumming, R. G., Bleasel, J., … & McAuley, J. H. (2008). Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: Inception cohort study. BMJ, 337, a171.

Louw, A., Zimney, K., Puentedura, E. J., & Diener, I. (2016). The efficacy of manual therapy and exercise for treating chronic musculoskeletal pain: A systematic review. Physiotherapy Theory and Practice, 32(5), 332–355.

Moseley, G. L., & Butler, D. S. (2015). Fifteen years of explaining pain: The past, present, and future. Journal of Pain, 16(9), 807–813.

Treede, R.-D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennett, M. I., Benoliel, R., … & Wang, S.-J. (2019). Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP classification of chronic pain for the ICD-11. Pain, 160(1), 19–27.

van Tulder, M., Becker, A., Bekkering, T., Breen, A., Gil del Real, M. T., Hutchinson, A., … & COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. (2006). European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European Spine Journal, 15(Suppl 2), S169–S191.

Malmö den 14 oktober 2025

David Aston
Leg. Sjukgymnast
Medicine Masterexamen
Examen i Ortopedisk Manuell Terapi steg 3

Publicerat

Ingen nedläggning av varken LOF eller LOL

Kärt barn har många namn vi privata fysioterapeuter och läkare med etableringstillstånd och som arbetar på den nationella taxan har avtal med våra regioner enligt LOF respektive LOL. Dessa avtal kommer att fortsätta även om nytillkommen utredning vill lägga ner dem.

Det självklart positivt att även läkare på LOL-avtal kan fortsätta med sina kliniker och specialistområden. Allt detta ökar valmöjligheterna för patienter och läkare på nationella taxan kan precis som fysioterapeuter på nationella taxan fortsätta erbjuda god sjukvård och välja själv vilken inriktning man vill arbeta utifrån sin kompetens.


https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2024/06/beslut-nationella-taxan-blir-kvar/

Publicerat

Jippi! Avtalen för oss privata fysioterapeuter läggs inte ner.

Det är mycket positivt och även ett lugnande besked för oss privata fysioterapeuter med LOF-avtal. I olika omgångar har det gjorts utredningar om att lägga ner etableringstillstånd för oss privata fysioterapeuter. Nu senast ville en utredning lägga ner våra LOF-avtal utan att egentligen ge några tydliga alternativ vad vi privata fysioterapeuter skulle göra istället.

Jag med flera andra fysioterapeuter är öppna för förbättringar av vårt nuvarande system men vi är samtidigt nöjda att kunna arbeta i privat regi med avtal med sin region. Fördelen är korta beslutsvägar, möjlighet att specialiserar oss inom områden vi själva önskar och att fysiska besök kan fortsätta i en tid där fler erbjuder digital vård (vilket inte alltid är lämpligt med komplexa besvär hos patienter). Vi har utrymme utifrån våra avtal att bedriva god sjukvård med personliga möten vilket är viktigt för att ge mer specifik bedömning, vägledning och inte minst behandling. Vi ser också att det finns många andra delar av sjukvården som har problem och att vi privata fysioterapeuter egentligen inte är sjukvårdens primära dilemma. Exempelvis framkommer det att fysioterapeuter som är anställda på vårdcentraler där finns ett relativt stort missnöje kring arbetssituationen.

Nu kan vi fortsätta erbjuda personcentrerad vård och rehab där patienter kan se och välja fysioterapeut utifrån sina behov. Bra arbetat av förbundet, Fysioterapeuterna!

https://www.fysioterapeuterna.se/nyheter-mapp/nyhetslista/2024/6/fysioterapeuternas-paverkan-far-effekt–lof-blir-kvar

Publicerat

Besvär från flera olika dela i kroppen

Det händer relativt ofta att patienter söker hjälp för smärtproblematik eller rörelsebesvär i flera olika regioner i kroppen.

Vid besök hos mig där jag undersöker av leder, muskler och nervsystemet så kommer besöken aldrig hinna med att göra en bedömning och status på allt. Oftast riktas undersökning och behandling eller vägledning in på en viss region som nacke och skuldra eller ländrygg och bäcken.

Oftast blir det området som du som patient vi prioritera och då kommer fysioterapin rikta in sig på det i ett par till flera besök innan en annan region undersöks.

Malmö den 20 juni 2024

David Aston
Leg. Sjukgymnast
Examen Ortopedisk Manuell Terapi

Publicerat

Olika bedömningar för samma problematik

För i synnerhet patienter med långvariga besvär som varit hos olika vårdgivare och terapeuter kan det hända att olika medicinska bedömningar görs om vad som är orsaken till patientens besvär. Som lekman och patient kan man självklart tycka att detta är märkligt att olika diagnoser och bedömningar kan ske. Men inom skolmedicin i västvärlden så ska man komma ihåg att flera symtom kan sammanfalla med olika diagnoser och en del diagnostik handlar om vad som du berättar i samtal med vårdgivaren, den så kallade anamnesen, och undersökning som vårdgivaren gör. I många tillstånd som exempelvis ett benbrott kan exempelvis röntgen användas eller vid diabetes kan blodprov tas för att fastställa en diagnos. Men det finns också många tillstånd där det handlar om värdera anamnes med olika exempelvis tester som hos exempelvis en fysioterapeut vilket kan innebära bedömning av rörlighet, styrka, balans med mera. Utifrån detta kan olika vårdgivare även med samma grundutbildning ha olika tankar kring vilket delvis bygger på erfarenheter och olika vidareutbildningar som genomgåtts. För dig som patient kan detta naturligtvis upplevas frustrerande.

Sammanfattningsvis kan nämnas att olika bedömningar för samma problematik är inget ovanligt och kan beror på bland annat:

  • Det kan vara olika tillstånd som finns samtidigt
  • Olika tillstånd har likvärdiga symtom och funktionsnedsättningar
  • Det saknas en enhetlig standard i diagnostik
  • Det går inte exakt att diagnosticera tillståndets anatomiska orsak
  • Flera olika behandlingsmetoder finns för samma tillstånd
  • Det går inte förväg att avgöra vilka behandlings- eller rehabiliteringsmetoder som är lämpligast
  • Det finns ingen botande så kallad kausalbehandling utan i bästa fall är behandling symtomlindrande.

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Publicerat

Underhållsbehandling och rehabiliteringspotential

Flera patienter med kroniska tillstånd och besvär känner att de skulle behöva behandling hela tiden.

Men jag som fysioterapeut med avtal med regionen behöver tillsammans med alla patienter ha mål och delmål med vad som ska uppnås med fysioterapin oberoende om det gäller övningar du ska göra med vägledning av mig och/eller passiv behandling som jag ger.

Frågor som behöver besvarar är sker förbättring i aktiviteter, funktion (rörlighet, uthållighet, styrka eller balans) specifika moment eller reducerad symtom är avgörande för att fysioterapi kan fortsätta.

Således kan inte passiva behandlingar ske hur länge som helst om inte resultaten är mer kvarhållande. Att bara behandla för tillfällig lindring kan ske men då kommer behandlingstillfällen vara mer begränsande.

Tidigare var det nog mer vanligt att fysioterapi kunde fortsätta i långa perioder utan nämnvärda resultat. Nackdelarna med detta förförande är att fysioterapeuter inte utvecklas och utmanas med nya patientfall och att andra patienter där det finns en rehabiliteringspotential får svårare att få tider för besök.

Avgörande för att fysioterapi rehabilitering är att det finns framsteg.

Malmö den 31 augusti 2023

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Publicerat

Prognos innan ett fysiskt besök. Är det möjligt?

Som sjukgymnast/fysioterapeut med specialisering inom rörelse- och stödjeapparaten (muskler, leder och nerver) så händer det att jag får frågan per mejl av patienter som undrar om jag kan hjälpa dem. Det är absolut meningsfullt att fråga om jag överhuvudtaget arbetar med ett visst tillstånd eller diagnos men en del mejl som innefattar beskrivning av symtom oberoende om det finns en diagnos eller inte där är det egentligen omöjligt att avgöra vilken effekt en behandling och/eller rehabilitering kan ha.

Majoriteten av diagnoser och besvär förekommer i ett spektrum av svårigheter vad gäller symtom och funktionsbegränsningar vilket kan vara avgörande för en prognos. Det finns exempelvis personer med konstaterade diskbråck utan några symtom och andra personer kan ha mindre diskbuktningar som ger stora symtom. Utöver detta går det inte heller att avgöra hur du som patient svarar på olika behandling eller rehabiliteringsövningar.

Kontentan är att ett fysiskt besök där jag undersöker behövs och därifrån sker en bedömning om hur en behandling eller rehabilitering kan se ut. Sedan behöver man ta hänsyn till hur länge besvären har funnits. Generellt kommer långvariga besvär kräva fler besök under en längre tid. Även då går det aldrig att avgöra hur effekten blir men skulle det inom vanligtvis fem besök (färre vid mer nytillkomna tillstånd) inte märkas någon skillnad blir det svårt att motivera fortsatt rehabilitering och/eller behandling.

Malmö den 2 augusti 2023

David Aston
Ergonom/Leg Sjukgymnast

Publicerat

Besök till fysisk rehabilitering och fysioterapi vid förkylningssymtom

Nu när Covid-pandemin är över och restriktioner togs bort så är det precis som innan. Men vad innebär det egentligen? Det innebär om du som har förkylningssymtom begynnande eller övergående så är det fortfarande en pågående infektion. Ingen behandling eller rehabilitering ska då ske men följande anledningar vilket alltid varit aktuellt hos mig:

  • Behandlingseffekt blir svår utvärdera med en pågående infektion.
  • Risk för att infektion utvecklas mer av behandlingar eller rehabiliteringsträning.
  • Risk att andra personer som besöker mottagningen kan smittas vilket även kan vara personer som har nedsatt immunförsvar där en infektion kan blir förödande.
  • Risk för att smitta fysioterapeuten i synnerhet när behandling sker med manuell terapi. Jag som privat fysioterapeut och egen företagare behöver vid eventuell sjukdom boka av andra patienter och de första två veckorna vid en eventuell sjukskrivning får jag som arbetsgivare själv stå för kostnaden.

Folkhälsomyndigheten rekommendera att man stannar hemma vid symtom på luftvägsinfektion, feber eller magsjuka. Sedan kan det tolkas olika att en lättare förkylning inte är ett problem. Men det går inte att veta var den gränsen går så för min del som sjukgymnast har det alltid varit samma regler att besöken ska avbokas även vid lättare förkylning.

David Aston
Leg. Sjukgymnast