Diskbråck

Diskbråck eller rättare bestämt hernia disci intervertebra som är det latinska namnet sker för det mesta akut och vanligast är i ländryggen. Diskbråck kan dock även ske i halsryggen och ovanliga falla i bröstryggen. Det är vanligaste med diskbråck mellan L5 och S1, det vill säga nedersta ländkotan och korsbenet. Vanligt med disbråck är även de ovanliggande segmenten i ländryggen, L4-L5 och L3-L4. Om diskbråck uppstår i halsryggen brukar det var i mitten och de nedre nivåerna, det vill säga C4-C5, C5-C6, C6-C7 och C7-Th1.

Mellan varje kota finns det en mellankotsskiva som även kallas för disk. Diskens funktion är att bromsa upp kotornas rörelseutslag.

Diskbråck sker till följd av den degeneration (tillbakabildning) som sker åldersmässigt där hållfastigheten i vävnader reduceras. Vid ett diskbråck så har disken gått i sönder. Den trådbrosk ring, anulus fibrosus, som omger den geléartade kärnan, nucleus pulposus, har brustit så att kärnan kan trängas ut vilket leder till ett tryck på nervvävnader. Det innebär att ett diskbråck är en diskprolaps men det finns även lättare grader av diskförändringar som kallas för diskprotrusion. Dessa innebär att trådbroskringen inte har gått i sönder men att att disken buktar bakåt och trycker mot en nerv vilket även nämns som en diskbuktning. Diskprotrusionen sker på samma nivåer som diskbråck. Vid ett diskbråck är det inte bara en mekaniskt tryck på nervvävnader utan det sker även en frisättning av kemiska ämnen som påverkar nervstrukturer negativt.

Beroende på mellan vilka kotor som diskbråcket sker uppstår olika symtom som är specifika för just den typ av diskbråck. Diskbråck i ländryggen ger för det mesta ischiassymtom medan diskbråck i halsryggen ger motsvarande symtom i armen vilket kallas för brachialgi. Symtomen kan bli utstrålande smärtor, domningar, nedsatt känsel och svaghet. För hundraprocentig korrekt diagnos krävs magnetkameraundersökning. Men med en noggrann beskrivning av symtom och omfattande ortopedisk medicinsk undersökning kan även jag med de manuella testerna få indikation på att det rör sig om ett diskproblem. För det mesta startar diskbesvär akut eller subakut (viss fördröjning). Som patient kan man få smärtor vid hostningar och nysningar samt är man belastningskänslig. Rörelser i vissa riktningar är inskränkta med smärta. Det kan vid akut diskbesvär finnas ett muskelförsvar som ger en tydlig hållningsavvikelse.

Det förekommer att en vanlig skelettröntgen kan indikera på vissa fynd som talar för ett diskbråck och det är en mindre eller uträtad lordos (svank) men bara detta röntgenfynd är inte tillräckligt för att konstatera diagnosen diskbråck.

Det vanskliga är att ryggskott eller nackspärr uppstår på samma sätt som ett diskbråck och symtomen kan vara snarlika. Oftast uppstår diskbråck akut och vid ländryggen har man precis som vid ett ryggskott gjort vridning eller framåtböjning. Det kan alltså röra sig om ett mindre bra lyft. Vid diskbråck i nacken kan det ha uppstått vid någon hastig rörelse med armen eller med huvudet. Vad som oftast skiljer sig ryggskott och diskbråck lumbalt (i ländryggen) är ischiassymtom som sällan finns vid ett ryggskott. Vid diskbråck i nacken finns projicerade symtom i armen vilket sällan finns vid ett nackspärr.

Diskprotrusion som kan ske både akut och smygande är den mildare formen av diskogent problem. Den har oftast en mer gynnsam prognos än ett renodlat prolaps och där såväl  manuell behandling som rådgivning om egenövningar kan ge relativt snabb effekt.

Vid svårare fall av diskbråck med förlamning, outhärdlig smärta och blåsbesvär (svårt att kissa eller oförmåga att hålla sig) behövs akut kirurgi. Ganska många fall av diskbråck innebär att stort och långvarig lidande för den drabbade.

Diskbråcksbehandling utan operation

Den behandling som jag kan erbjuda är smärtlindring och normalisera eventuell nedsatt rörlighet i närliggande områden samt avlasta själva nervroten som är inklämd med försiktiga manuella medicinska behandlingstekniker. En betydelsefull del i rehabiliteringen och även eventuellt förebyggande åtgärd är träning av bålmuskler för stabilitet och kontroll. Rådgivning inom ergonomi är också viktigt vid både diskbråck och diskbuktning.

Opereras alla diskbråck?

Nej, alla diskbråck opereras inte. Olika kirurgiska ingrepp är för det mesta det sista alternativet och man provar initialt konservativ behandling vilket innefattar smärtlindring i olika former och fysioterapi. Som patient ska man komma ihåg att många diskbråck blir bättre med tiden även om det kan ta flera månader. Det är inte heller alltid möjligt att operera alla former av diskbråck även om patienten har haft besvär en längre period. Hur och var diskbråcken sitter samt symtombild är vad ortopedkirurger tar i beaktning innan det kan bli aktuellt med ett ingrepp. Efter ett eventuellt operativt ingrepp är det betydelsefullt med rehabiliteringsträning. Jag som sjukgymnast kan hjälpa till med rehabilitering såväl för patienter med diskbråck oberoende om du har opereras, ska opereras eller inte behöver opereras.

Vetenskapliga studier har jämfört operation med icke kirurgisk behandling där den icke-kirurgiska behandlingen som även kallas för konservativ behandling kan innebära en rad olika åtgärder. Det blir således svårt att veta vad som egentligen har givit en effekt. Hursomhelst finns det idag motstridig vetenskaplig dokumentation om kirurgi är att föredra för diskbråckspatienter.

Evidens för fysioterapi vid diskbråck

Titel: Evalualtion of structured physiotherapy treatment model for patients with lumbar disc herniation.

Avhandling: Göteborgs universitet 2013 

Författare: Limbäck-Svensson G.

Syftet: Denna avhandling som består av fyra studier hade till målsättning att utvärdera strukturerad fysioterapi för patienter med långvariga symtom och konfirmerad diskbråck i ländryggen med magnetkamera som var kandidater för operation.

Studiedesign: Randomiserad kontrollerad studie.

Undersökningsgrupp: 150 patienter med diskbråck i ländryggen vilket hade bekräftats via magnetkamera där 70 patienter spontant blivit bättre och föll ut från studien. Men 80 patienter. Det var 45 patienter fördelades till fysioterapi och 35 patienter som skulle opereras. Efter bortfall var det 41 patienter som fick fysioterapi och 25 patienter som genomgick operation.

Resultat: Patienter som blev opererade genomgick disketomi där delar av mellankotsskivan avlägsnats med efterföljande rehabiliteringsträning.  Gruppen som fick fysioterapi fick övningar enligt mekanisk diagnostik terapi (även kallat McKenzie) och successivt även hemövningar för stabilitetsträning. Uppföljning skedde efter 3 månader, 12 månader och 2 år. Patienterna som behandlats med fysioterapi upplevde en hög grad av välbefinnande och de var med fysiskt aktiva trots symtom jämfört med de patienter som hade opererats. Utvärdering skedde med bland annat smärtskalan, VAS, och formulär såsom Oswestry.

Mina kommentarer: Avhandlingen visar att specifik fysioterapi för att återställa rörlighet, funktion och stabilitet är precis som författaren anser något som rekommenderas före operation. Vad man ska komma ihåg att patientgruppen är relativt liten och det mer än hälften av patienterna som blev spontant bättre utan åtgärder. Det skulle vara intressent om man i framtida studier kunde jämföra med andra rehabiliteringsmetoder.

Referenser om diskbråck

1. Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM. Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review. Spine 2010 May 15; 35(11): E488-504.

2. Unlu Z, Tasci S, Tarhan S, Pabuscu Y, Islak S. Comparison of 3 physical therapy modalities for acute pain in lumbar disc herniation measured by clinical evaluation and magnetic resonance imaging. Journal of Manipulative Physiolological Therapeutics 2008 Mar;31(3):191-8.

3. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tostesson AN, Hanscoom B, Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyoa RA. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. Journal of American Medical Association 2006 Nov 22; 296(20)2441-50.

4. Ostelo RW, Costa LO, Maher CG, de Vet HC, van Tulder MW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Systematic Review. 2008 Oct 8;(4):CD003007.

5. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shejekke P et al. Low back pain. Journal of orthopeadic sports physical therapy. 2012; 42: A1-57.

6. Limback Svensson G, Kjellby Wendt G, Thomee R, Danielson E. Patients’ experience of health three years after structured physiotherapy or surgery for lumbar disc herniation. Journal of rehabilitation medicine. 2003; 45: 293-299.

Malmö den 26 september 2014

David Aston

Ergonom & Leg. sjukgymnast