Huvudvärksförmulär

Nedan följer ett formulär utifrån HIT6 (Headache Impact Test) om hur din huvudvärk inverkar på dig men även med komplettering av mer diagnosspecifika frågor .

Läs och besvara frågorna.

Observera att formuläret är endast till för patienter som har bokat tid och formuläret används som underlag för att utvärdera rehabilitering. Inget automatisk svarsresultat ges. 

Huvudvärk med diagnos
Ange i formatet ÅÅÅÅMMDD men inte personnumrets sista fyra siffror
Första bokstaven i ditt förnamn och i ditt efternamn
Har du fått någon diagnos för din huvudvärk?
Andra skador och tillstånd som påverkar nacke och skuldra
Hur beskriver du din huvudvärk? (flera alternativ kan väljas)
Har du förstadium till din huvudvärk (aura)?
Får du anfall med huvudvärken?