Formulär vid nybesök

Detta formulär är endast till för patienter som har fått en tid  för ett nybesök hos mig och inget automatiskt svar sker.

 Informationen används i den medicinska journalen som jag kommer föra.

anatomiska regioner framsida anatomiska regioner baksida

Ovanstående bilder ger dig lite underlag för vad olika kroppsregioner kallas för som du kan ange där du har symtom vilket du kan göra på frågan Var i kroppen har du symtom och vad söker du för.

Hälsodeklaration vid nybesök
I formatet ÅÅÅÅMMDD
Första bokstaven i ditt förnamn och efternamn
Ta gärna hjälp av bilderna högst upp för att få korrekta namn på kroppsregioner. Skriv om det är båda sidorna alternativt höger eller vänster sida.
Om du har smärtor. Hur vill du beskriva dem?
Skriv nej om du inte tar några läkemedel.
Skriv exakt datum om möjligt i formatet ÅÅÅÅMMDD men annars exempelvis antal veckor/månader/år sedan.
Det kan var olika laboratorieprover, mätning av nerv- och muskelfunktion, arbetsprov, titthålsundersökning mm. Skriv nej om du inte har fått någon undersökning.
Om du svarar ja, skriv vilken behandling eller vilka behandlingar som har hjälpt dig. Skriv nej om du inte har fått någon lindrande behandling.
Denna fråga besvaras bara av dig som svarat nej eller ja men med vissa svårigheter på föregående fråga.
Alkholvanor *
Om du dricker alkohol i sådana fall hur många glas blir det per tillfälle
Med ett glas menas 50 cl folköl, 33 cl starköl, 1 glas vin, 1 mindre glas starkvin eller 4 cl sprit.

För att undvika spam, verifera att du inte är en robot *