Evidens för manipulation av ländryggen

Evidens för manipulation vid långvariga ländryggsbesvär

En ny systemisk litteraturgranskning och metanalys om manipulation och mobilisering av patienter med långvarig ländryggssmärta visar på god resultat. Egentligen är detta vad som de senaste åren har varit tendensen att vi som arbetar med manuell terapi och mer specifikt med manipulation eller mobilisering av ryggen anser att dessa behandlingar kan vara betydelsefullt för patienter med långvariga besvär.

Titel: Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis.

Tidskrift: Spine J. 2018 May;18(5):866-879. doi: 10.1016/j.spinee.2018.01.013. Epub 2018 Jan 31.

Författare: Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, Herman PM.

Syftet: Att undersök effekt och säkerheten av ledmanipulation och ledmobilisering i behandling av långvarig ländryggssmärta.

Studiedesign: Metanalys och systematisk litteraturgranskning.

Metod och material: sökning i flera databaser från 2000 till 2017 , genomgång av referenslistor och kommunikation med specialister. Randomiserade kontrollerade studier valdes ut där man jämförde manipulation eller mobilisering med bluffbehandling, ingen behandling, andra terapier och multimodal tillvägagångsätt.

Resultat: Femtioen studier inkluderades varav nio studier var lika nog att ingå metaanalysen. Manipulation hade en signifikant effekt på att reducera smärta och funktionsnedsättning jämfört med andra aktiva åtgärder som träning. Mobilisering hade effekt på att reducera smärta men inte funktionsnedsättning jämfört med andra aktiva åtgärder som träning. Det finns enligt författaren en måttlig evidens att manipulation och mobilisering kan reducera smärta och förbättra funktion hos patienter med långvarig ländryggssmärta.

 

Effektiv rehabträning

Min väg in till arbeta inom sjukvård började när jag vara nitton år och arbetade fick ett jobb på ett av första Nautilusgymmen i Skåne. Jag har därefter varit mycket förtjust  i träningskonceptet som kallades för nautilusmetoden eller HIT (Hög IntensitetsTräning) där man rekommenderade kortare styrketräningspass med få set per muskelgrupp och oftast ett set per övning.

Som sjukgymnast har jag som många andra sjukgymnaster mött patienter där man av olika anledningar inte fullföljer de övningar som ordinerats. I en del fall har programmen varit för omfattande och jag har strävat efter att modifiera HIT med att träna färre övningar och oftast 1 set per övning men att inte träna till den utmattning eller muskelkollaps som HIT förespråkare för friska individer.

Träning i dragmaskin (pulldown) från Nautilus en motsvarande maskinövning ingick studien nedan.

Evidens om träna 1 set vid rehabilitering av ländryggsbesvär

Titel:  Randomized trial comparing the effects of one set vs two sets of resistance exercises for outpatients with chronic low back pain and leg pain.

Publicerat: European Journal of Physical Rehabilation Medicine. 2008 Dec; 44(4): 399-405.

Författare: Limke J. C. , Rainville J, Peña E  och Childs L. 

Syftet: 
Att utvärdera om ett eller två set påverkar smärtar, funktionsnedsättning hos patienter med  långvariga ländryggsbesvär.

Studiedesign: Randomiserad studie.

Metod:  Studie med 100 patienter (36 män och 64 kvinnor med medelåldern 46 år) slumpades till att träna ett  eller två set av progressiv styrketräning i ett för övrigt likvärdigt rehabiliteringsprogram.  I träningen ingick övningar i  maskin för ländryggen i extension, midja i rotation, drag till hakan och höfter samt lyfta bördor från golv till midjehöjd och från midjehöjd till axelhöjd.

Resultat:  Efter avslutat program fanns det ingen skillnad vad beträffar styrka, funktionsnedsättning eller smärta hos patienter  hos det två olika träningsgrupperna med långvariga ländryggsbesvär.

Mina kommentarer: Denna studie visar att det inte är någon skillnad för patienter med  långvariga ländryggsbesvär och att träna 1 set ger samma utfall som att träna 2 set i styrketräning när.  Det innebär att rehabiliteringsträning för ländryggspatienter kan många gånger blir mer tidseffekt.

Malmö den 17 juni 2017

David Aston

Ordination av rehabilitering

Det händer fortfarande ibland att patienter kontaktar mig och vill boka en tid för en specifik behandling och då oftast massage.

För att förtydliga saken ska patienter naturligtvis vara delaktig i deras rehabiliteringen men det är alltid min medicinska bedömning som avgör vilka rehabiliteringsmetoder som ska användas. Det blir således inte möjligt att boka in en massage för exempelvis nacken bara  för att du tror att det är det som behövs.

Sjukvården i form av rehabilitering och fysioterapi som sker hos mig är med andra ord utifrån den ordination jag gör vilket baseras på en medicinsk bedömning.  Det är självklart att blir du informerad om hur rehabiliteringen ser ut.

Egentligen är detta inget konstigt i sig för det fungerar på samma vis när du går till en läkare och hen avgöra vilken undersökning du ska skickas på, om du blir sjukskriven, vilket recept du ska få eller vilket ingrepp som kan vara lämpligt.

Malmö den 26 maj 2018

David Aston

Primärvården i framtiden

En bra artikel i Dagens Medicin som kritiserar den nya vårdgarantin inom Primärvården.

Tanken är naturligtvis god  med att patienter ska få en bedömning inom primärvården snabbt men kanske inte alltid så genomförbart. Tyvärr kan en del politiska beslut ibland mer fattas av emotionell karaktär än baserad på fakta. Finns många frågetecken naturligtvis om vad exempelvis gäller för hemsjukvården i kommuner där patienter inte har förmåga att gå till vårdcentralen. Vad gäller efter en bedömning att patienten kan hamna på en väntelista för behandling och är det vad patienter vill?  Vilka patientgrupper ska prioriteras till att få tider för behandling snabbt?  Observera att bedömningen man talar om är även via telefon eller videosamtal. Att man inte behöver träffa läkare alltid först utan annan legitimerad vårdpersonal som psykolog, sjuksköterska eller fysioterapeut sker ju redan idag.

David Aston

Leg.  Sjukgymnast

Rehab via Google eller Youtube

Jag hade ett samtal med en person häromveckan. Personen sa att övningar behövde man inte få när man går till sjukgymnast/ fysioterapeut för det kan man Googla själv.

Naturligtvis är det tråkigt att man har en sådan inställning och missuppfattning om modern fysioterapi.

Jag tror med en bestämdhet att majoriteten av Sveriges sjukgymnaster ordinerar övningar efter en bedömning. Vilka övningar som ska göras, hur de ska utförs och vilket i syfte ger sällan Google och Youtube svar på. Det är inte heller så att det finns ett specifikt rehabiliteringsprogram för varje diagnos. En mängd varianter och skilda upplägg kan finnas i för rehabilitering där patientens individuella förutsättningar avgör hur ett rehabiliteringsprogram kan se ut. Ännu en aspekt är att en rehabilitering sällan är statisk utan med sjukgymnastens hjälp behöver den oftast ändras beroende på hur patienten återfår funktion eller eventuella bakslag skulle uppstå.

Malmö den 13 maj 2018

David Aston
Leg. Sjukgymnast

 

Utebliven rehabiliteringseffekt

Det är alltid tråkigt när vi inom sjukvården inte lyckas med att behandla eller rehabilitera dig så att dina symtom kan försvinna eller åtminstone reduceras. Tyvärr är prognos för hur du reagerar på en viss behandling eller åtgärd väldigt svårt att förutse. Det går inte heller att jämföra som tyvärr sker att bara för någon du känner med snarlika symtom blev hjälpt av en viss behandling så borde du bli det.

Manuell fysioterapi av nedersta revbenet och ländryggens muskler.

Faktorer som kan avgöra om du svarar på den medicinska behandlingen kan ha att göra med följande:

  • vilken sjukdom eller skada det rör sig om specifikt
  • vilken fas i din sjukdom eller skada du befinner dig i
  • övriga medicinska tillstånd som finns
  • hur länge du har haft dina besvär
  • ålder

Sedan ska man komma ihåg att för du exempelvis har provat att gå till en kiropraktor eller en fysioterapeut men utan varaktig effekt behöver innebär inte att en annan inriktning inom kiropraktik eller fysioterapi hade saknat möjlighet att hjälpa. Det kan till och med vara så att samma vårdgivare kan ändra behandlingsupplägget. Samtidigt ska man vi inom vården vara prestigelösa och inte erbjuda en mängd olika inriktningar i behandling och/eller rehabilitering. Tyvärr finns det medicinska tillstånd som inte blir hjälpta och man kommer inte längre med andra åtgärder.

Jag har i ett tidigare inlägg skrivit om när man bör avsluta en rehabinsats.

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Avsluta rehabilitering

Ibland kommer det upp till diskussion om att avsluta mina rehabiliteringsinsatser, oberoende om det är vägledning i egenvård eller manuell terapi, men där patienten önskar fortsätta. I de flesta fallen är jag och du som patient överens om när rehabiliteringen ska avslutas. Men med hänsyn till att jag sedan mer än ett halvår tillbaka är privatpraktiserande offentlig finansierad sjukgymnast gäller samma vårdtaxa som i sjukvården i övrig och frikort hos mig  måste vissa saker förtydligas.

Viktigt att komma ihåg är att du som patient uppmuntras till att bli delaktig i rehabiliteringen så är det jag som legitimerad sjukgymnast som avgör vilken form av rehabilitering som är lämpligast för dina besvär. Naturligtvis blir du informerad om hur rehabiliteringen kommer att se ut. Men faktorer som avgör när en rehabilitering avbryts även om du som patient skulle vilja fortsätta är bland annat dessa:

  • effekten av rehabilitering är minimal, det vill säga endast liten förbättring sker vad beträffar dina symtom eller funktionsnedsättningar
  • ingen effekt uppnås med rehabiliteringen, det vill säga ingen förbättring på varken symtom eller funktioner
  • många återfall med försämringar sker under rehabperioden
  • din möjlighet att självständigt fortsätta med egenvård som erhållits
  • om jag omprövar min bedömning under rehabiliteringen och anser att det kan finnas så kallade kontraindikationer för fortsatt rehabilitering
  • i vissa fall om du ska på annan medicinsk utredning i form exempelvis magnetkameraundersökning eller träffa specialistläkare
  • om du väljer att påbörja rehabilitering även hos någon annan vårdgivare eller terapeut

Som avslutning vilket majoriteten förstår innebär inte frikort att du som patient har tillgång till fysioterapi och rehabilitering hos mig i den omfattning som du själv önskar.  Jag som sjukgymnast gör min bedömning utifrån ovanstående faktorer.

Övningar för styrka, kontroll, balans, koordination, uthållighet eller rörlighet är många gånger nödvändigt.

Det går inte att alltid att förutse hur många besök som behövs då olika tillstånd och diagnoser kan kräva olika mycket rehabiliteringsinsatser. Ålder och individuella faktorer kan också påverka prognosen.  I några fall kan rehabilitering fortgå i månader medan i andra fall avslutas efter en till två besök. Målet med rehabilitering hos mig måste vara klargjord så slutmål och delmål finns.  Syftet är att försöka uppnå ett slutmål som vid kroniska tillstånd inte innebär bot av sjukdomen eller skadan. Men i en del fall får man acceptera att endast ett eller flera delmål uppnå.

I de fall jag avgör att rehabilitering måste avslutas även utan ditt mål har uppnåtts rekommenderas du oftast att kontakta läkare och/eller annan rehabiliteringsinsats.

Malmö den 17 februari 2018

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Kan du kombinera vård hos olika aktörer?

Det är sällan meningsfullt att kombinera besök hos mig med annan vårdgivare som behandlar och vägleder dig för dina fysiska besvär med undantag av läkarkontakt. Att gå till mig och samtidigt en kiropraktor, naprapat eller annan sjukgymnast/fysioterapeut avråder jag ifrån då det blir svårt för dig och mig att utvärdera effekten av mina insatser. I många fall gör vi olika vårdgivare snarlika insatser med samma syfte och då det även periodvis finns ganska många patienter som vill komma till mig måste jag också prioritera de patienter som saknar vårdgivare och inte är i en pågående rehabilitering redan.

Är du osäker på hur du ska göra bör du diskutera det med mig innan du bokar in en tid för besök hos mig.

Malmö den 18 oktober 2017

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Massage på frikort

Nu när jag har varit igång knappt 3 månader med mitt avtal med Region Skåne kommer ibland frågan upp om man kan gå på massage hos mig och nyttja sitt frikort eller betala sedvanlig vårdtaxa 200 kr.

Det längre svaret är att samtliga besök där frikort får användas eller normal vårdtaxa på 200 kr tillämpas är till för patienter med olika grader av fysiska symtom och funktionsnedsättningar. Om en eller flera diagnoser finns eller inte är inte avgörande men är du tämligen frisk och önskar massage för ren avslappning så är det inte sjukvård och inget jag egentligen sysslar med.  Min inriktning är behandling med manuell terapi där massage kan vara en stor del i rehabiliteringen men det kompletteras för det mesta även med andra specifika manuella tekniker och vägledning.

Det kortare svaret är att om jag gör bedömning av dig kan massage för ett medicinskt ändamål absolut ingå i rehabilitering där priset 200 kr och frikort gäller.

Det händer ibland att ett par patienter som redan har fått behandling och avslutat deras rehabilitering hos mig inom ramen för sjukvård vill fortsätta med renodlad massage men då betalar de också 650 kr för detta och frikort gäller inte.

Malmö den 13 oktober 2017

David Aston
Leg. Sjukgymnast

Medicinsk träning

Det är positivt med medicinsk träning men jag får nog vara partisk här och säga har man medicinska diagnoser eller funktionsnedsättningar är det en fördel att träffa en sjukgymnast/fysioterapeut för en bedömning och initial vägledning. Vi sjukgymnaster/fysioterapeuter är specialiserade på olika former av medicinsk träning även om vi kanske istället kallar det för rehabträning, vägledning egenvård med mera.
Ett inslag från TV4 tar upp om medicinsk träning. Det finns idag många duktiga personliga tränare och som även fördjupar sig i medicinsk träning och meningen är naturligtvis att individer med lättare besvär kan kontakta en personlig tränare för mer generell vägledning i träning med vid mer komplexa funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar är att föredra att träffa en sjukgymnast/fysioterapeut som har en gedigen akademisk medicinsk utbildning med inriktning på övningar, rörelser och träning.

David Aston
Leg. Sjukgymnast