David Aston - Legitimerad sjukgymnast

Innehållsförteckning

Stelhet

Stela leder kan drabba såväl extremiteter och i ryggradens samtliga delar. Det kan komma smygande eller till följd av någon olycka. Orsaken till att en stelhet i en led kan vara besvär med omkringliggande strukturer såsom ledkapslar, muskler och ledband men även strukturer i leden som till exempel ledskivor.

En led kan vara stel med eller utan smärta. Men en smärtsam rörelse i en led behöver inte alltid bero på en stelhet i leden utan det kan även bero på överrörlighet. Om en led är stel kan exempelvis kroppen kompensera detta med en överrörlighet i närliggande led/er. Det är däremot ytterst sällan tal om anatomiska felställningar (där en skelettdelar ändrat deras läge) och egentligen ska man tala om en led eller kota som är stel i sitt yttersta läge. Det är även värt att tänka på att ryggraden vid exempelvis en röntgenbild i sig inte är symmetrisk även hos individer utan besvär från ryggen. Det innebär att genom att känna med fingrar (så kallad statisk palpation) om kotor sitter rätt är en mycket tveksam undersökningsmetod. Överlag behöver olika tester för generell rörlighet, specifik rörlighet mellan kotorna tillsammans med symtombild värderas om en led är stel eller överrörlig. Begrepp som används av olika vårdgivare där det är en störning i rörlighet vid primärt i ryggradens olika segment och vid SI-leden är bland annat:

– dysfunktion
– lesion
– subluxation

Hypomobilitet och fixation som begrepp används också men då preciserar det mer att det rör sig om en stelhet. Ovanstående begrepp anger ett bredare begrepp för rörelsebesvär med olika fysiologiska reaktioner där såväl överrörlighet eller stelhet kan ingå. Det finns ett hundratal synonymer till för dessa begrepp och en förvirring finns mellan olika vårdgivare. Exempelvis har begreppen fixation och subluxation även en annan innebörd inom ortopedin. Inom ortopedin innebär fixation att man att har med operativa ingrepp förankrat en led så att de inte överhuvudtaget kan röra sig medan subluxation innebär en mindre urledsvridning.

Biomekanisk dysfunktion (på engelska biomechanical lesion) kategoriseras som diagnoskod M99 medan segmentell dysfunktion som M99.0 i International Classification of Diseases (ICD-10). För mer information sök på ICD på WHO eller hos Socialstyrelsen i Sverige. Tyvärr används oftast begrepp som felställningar eller förskjutningar för dessa dysfunktioner vilket dock inom ortopedin har en helt annan innebörd. I folkmun och tyvärr även hos många terapeuter används också förenklade begrepp som låsning, upphakning, felställning eller blockering. Naturligtvis har kotor hakat upp sig, fastnat eller mer dramatiskt ändrat deras position. Mer korrekta är att ange dysfunktionen som en funktionsstörning på olika samverkande nivåer i rörelseapparaten. Utöver rörelsebesvär är muskelspänningar och triggerpunkter sådana symtom som även räknas till dysfunktion.

Ett annat begrepp för just symtom från ryggraden och då inte bara smärtor i olika intensitet och variation utan även trötthet är segmentell rörelsesmärta vilket klassificeras som ryggbesvär utan nervpåverkan. Generellt sätt är smärtan kopplad till ytterlägena av den drabbade leden men vid längre tids besvär kan även  molande värk finnas som ger sig till känna vid statisk belastning. Smärtan och stelhetkänslan blir mer framträdande vid långtids aktivitet. Smärtorna kan kännas på andras ställen är där problemet finns, så kallad refererade smärta. Den segmentella rörelsesmärtan kan uppstå akut men även smygande. De akuta tillstånden som ryggskott och nackspärr har oftast inslag segmentell rörelsesmärta.

Låsningar

Det är en missuppfattning som finns om att vid stelhet så ligger kotor ligger fel som den vänstra kotsegmentet.

En del människor kan känna sig allmänt stela i kroppen vilket inte behöver utgöra ett problem men om det hindrar individen från olika aktiviteter kan det vara på sin plats med att undersöka orsaken till stelheten. I beaktning bör man ha att man generellt blir stelare med åldern.

Behandling av stela leder kan ske specifikt med behandlingsmetoder som mobilisering, manipulation, neuromuskulära tekniker och töjning. Vilken eller vilka behandlingstekniker som ska användas får en undersökning avgöra. Om det råder överrörlighet någonstans är det även oftast aktuellt med olika former av styrketräning.

normalisera rörlighet

Behandling med mobilisering av muskler och nedersta revben.

Den bakomliggande orsaken eller orsakerna blir det som avgör exakta vilka behandlingsmetoder som är lämpliga att använda men även vad du som drabbad patient kan göra för att förebygga och behandla stelheten själv.

Vad är skillnaden mellan en skada och en dysfunktion?

Det kan vid mindre skador vara en hårfin gräns till en dysfunktion. Generellt kan man säga en dysfunktion är utan större patologiska (sjukliga) tecken men kan ha inslag mindre inflammation och smärtan kan vara lika besvärande som vid en skada. Men överlag kan man sällan finna mer objektiva sätt med exempelvis olika bilddiagnostiska metoder eller labprover finna en dysfunktion. Det blir utifrån din symtombeskrivning och manuell undersökning som avgör om du lider av dysfunktioner.

Kan behandling av dysfunktioner hjälpa vid besvär från inre organ?

Tyvärr förekommer det inriktningar inom manuell terapi (gäller vissa delar inom kiropraktiken och osteopatin) som drar tveksamma slutsatser kring att segmentella dysfunktioner i ryggraden inte bara är en påverkan på rörelseapparaten men att det via autonoma nervsystemet även har en inverkan på inre organ andra system än rörelseapparaten. Av denna anledning framhävs att även tillstånd som kolik hos spädbarn, öroninflammation och astma kan behandlas med manuell terapeutiska åtgärder.

Idag får dessa åsikter värderas att det saknas evidens eller är evidensen extremt låg då de få studier som har visat på ett positiv effekt har många metodologiska brister. Antagligen lyfts dessa pseudovetenskapliga teorier fram för bredda marknaden och få in fler ”kunder” till kliniken.

Evidens för manuell terapi vid stelhet

Titel: Effects and predictors of shoulder muscle massage for patients with posterior shoulder thigtness.

Tidskrift: BMC Musculoskeletal Disorders 2012; 13:46

Författare: Jing-lan Yang, Shiau-yee Chen, Ching-Lin Hsieh1, and Jiu-jenq Lin.

Syftet: Att undersöka sjukgymnastens förmåga till bedömning och omhändertagande av patienter med besvär från muskelskelettsystemet i primärvården.

Studiedesign: 
Randomiserad kontrollerad studie

Undersökningsgrupp:
43 kvinnor och 17 män i åldrarna 43 till 73 år.

Åtgärder: Sjukgymnast genomförde på behandlingsgruppen (29 patienter) 18 minuters massage på skuldermusklerna på baksidan; infraspinatus, teres minor och bakre deltoideus 2 gånger per vecka under 4 veckor. Kontrollgruppen bestående av 23 patienter fick lätt beröring under tio minuter, 2 gånger per vecka under 4 veckor.

Resultat: Av de patienter som genomförde studien och fick massage hade rörligheten i inåtrotation i axelleden förbättrats från 31.9% till 54.9%. Självuppskattning av skuldefunktion enligt FLEX-SF där 21 patienter svarade på behandlingen med mindre symtom och högre poäng på FLEX-SF, dvs mindre funktionsbegränsning. Stramhet, som bedömdes med en datoriserad mytonometer, hade också signifikant minskats i gruppen av patienter som fick massage.

Mina kommentarer: Denna studier visar på att även bara massage har en positiv effekt på stramhet. Intressant vore att framöver jämföra massage med andra manuell tekniker för rörlighetsbesvär. Bland många terapiformer anses det att krävs andra manuell terapeutiska åtgärder än massage för att påverka stramhet.

Evidens som visar att kotor är asymmetriska

Titel: Morphological asymmetry of the atlas and its clinical implications.

Tidskrift: Jorunal of Manipulative Physiological Therapeutics. 2011 Sep;34(7):463-7.

Författare: Pei-Feng J, Li-Ping W, Ji-Hong F, Yi-Kai L, Manas D.

Syftet: Att undersöka om översta halskotan, atlas, är symmetrisk hos vuxna friska individer.

Studiedesign: interventionsstudie

Undersökningsgrupp: 
60 vuxna

Åtgärder: Med datortomografi och 3D-mjukvara för att mäta samt bedöma om  hur symmetrisk altas är och hur olika delar av kotan ser ut.

Resultat: Av de 60 individer som ingått i studien visar det sig att över 11 % hade asymmetriska foramen transvarsarium (hållrum där en artär passerar) i olika form på båda sidor. I transverses processes (utskott på kotans utsida på höger och vänster sida) och  bakre kotbågen hade asymmetri på 6.67% respektive 16.67%.

Mina kommentarer: Studien visar att hos friska vuxna människor förekommer det en normalvariation av atlaskotan utformning där asymmetrier. Det innebär att kunna att med palpation avgöra om den översta halskotan, atlas, skulle ha en felställning eller förskjutning är ytterst tveksamt.

Referenser om stelhet

1. Ylinen J, Kautiainen H, Wirén K, Häkkinen A. Stretching exercises vs manual therapy in treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled cross-over trial. Journal of Rehabilitation Medicine 2007; 39: 126-132.

2. Moore SD, Laudner KG, McLoda TA, Shaffer MA .The immediate effects of muscle energy technique on posterior shoulder tightness: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2011 Jun;41(6):400-7.

3. Decoster LC, Cleland J, Altieri C, Rusell P. The Effects of Hamstring Stretching on Range of Motion: A Systematic Literature Review. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2005; 35: 377-387.

4. Haas M, Taylor JAM, Gillette RG. The routine use of radiographic spinal displacement analysis: a dissent. Journal of Manipulative Physiological Therapeutics 1999 May; 22(4): 254-9.

5. Ernst E, Gilbey A. Chiropractic claims in the English-speaking world. New Zeeland Medical Journal 2010 April 9; 123 (1312): 36-44.

6. Posadzki P, Lee MS, Ernst E.  Osteopathic manipulative treatment for pediatric conditions: a systematic review.
Pediatrics  2013 Jul; 132(1): 140-52.

Malmö den 26 september  2014

David Aston

Leg. sjukgymnast & Ergonom