Nackformulär

När är du född?

Ange i formatet ÅÅÅÅMMDD men inte personnumrets sista fyra siffror

Dina initialer

Första bokstaven i ditt förnamn och i ditt efternamn

Smärta *

Jag har ingen smärta (0)

Jag har lite smärta (1)

Jag har måttlig smärta (2)

Jag har ganska mycket smärta (3)

Jag har mycket smärta (4)

Jag har värsta tänkbara smärta (5)

Lyft *

Jag kan lyfta tunga föremål utan någon smärta (0)

Jag kan lyfta tunga föremål men det ger smärta (1)

Smärta hindrar mig från att lyfta tunga föremål från golvet, men jag klarar av att lyfta tunga föremål från ett bord (2)

Smärta hindrar mig från att lyfta tunga föremål från golvet, men jag klarar av att lyfta medeltunga föremål från ett bord (3)

Jag kan endast lyfta mycket lätta föremål (4)

Jag kan inte lyfta eller bära något överhuvudtaget (5)

Läsa *

Jag kan läsa så mycket som jag vill utan smärta i nacken (0)

Jag kan läsa så mycket som jag vill med lite smärta i nacken (1)

Jag kan läsa så mycket som jag vill med en del smärta i nacken (2)

Jag kan inte läsa så mycket som jag vill pga en del smärta i nacken (3)

Jag kan inte läsa så mycket som jag vill pga mycket smärta i nacken (4)

Jag kan inte överhuvudtaget läsa (5)

Huvudvärk *

Jag har ingen huvudvärk (0)

Jag har lite huvudvärk som kommer oregelbundet (1)

Jag har en del huvudvärk som kommer oregelbundet (2)

Jag har en del huvudvärk som kommer regelbundet (3)

Jag har mycket huvudvärk som kommer regelbundet (4)

Jag har svår huvudvärk konstant (5)

Egen omvårdnad (klä sig och tvätta sig) *

Jag kan ta hand om mig själv utan någon smärta (0)

Jag kan ta hand om mig själv med det ger smärta (1)

Det är smärtsamt att ta hand om sig själv så jag är långsam och försiktig (2)

Jag behöver viss hjälp men klarar det mesta av min egen omvårdnad (3)

Jag behöver hjälp varje dag vid de flesta aspekterna av min egen omvårdnad (4)

Jag kan inte klä på mig, tvättar mig med svårighet och jag stannar i säng (5`)

Koncentrationen *

Jag har inga problem med att koncentrera mig (0)

Jag har lite problem med att koncentrera mig (1)

Jag har en del besvär med att koncentrera mig (2)

Jag har ganska mycket besvär att koncentrera mig (3)

Jag har mycket besvär med att koncentrera mig (4)

Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig (5)

Arbete *

Jag kan jobba så mycket som jag vill (0)

Jag kan endast utföra mitt vanliga jobb men inte mer (1)

Jag kan nästan utföra mitt vanliga jobb med inte mer (2)

Jag kan inte utföra mitt vanliga jobb (3)

Jag kan knappt göra något jobb överhuvudtaget (4)

Jag kan inte utföra något jobb överhuvudtaget (5)

Köra bil *

Jag kan köra bil utan nacksmärta (0)

Jag kan köra bil så länge jag vill med lite nacksmärta (1)

Jag kan köra bil så länge jag vill med en del nacksmärta (2)

Jag kan inte köra bil så länge jag pga en del nacksmärta (3)

Jag kan inte köra bil så länge jag pga mycket nacksmärta (4)

Jag kan inte köra bil överhuvudtaget (5)

Sova *

Jag har inga problem med att sova (0)

Min sömn är till viss påverkad (mindre än 1 timme sömnlöshet) (1)

Min sömn är lite påverkad (1-2 timmars sömnlöshet) (2)

Min sömn är delvis påverkad (2-3 timmars sömnlöshet) (3)

Min sömn är mycket påverkad (3-5 timmars sömnlöshet) (4)

Min sömn är hela tiden påverkad (5-7 timmars sömnlöshet) (5)

Rekreation *

Jag kan ägna mig åt all rekreation som jag vill utan nacksmärta (0)

Jag kan ägna mig åt alla mina rekreations aktiviteter som jag vill men med lite nacksmärta (1)

Jag kan ägna mig åt nästan alla mina rekreationsaktiviteter som jag vill men inte alla pga nacksmärta (2)

Jag kan endast ägna mig åt några av mina rekreationsaktiviteter som jag vill pga nacksmärta (3)

Jag kan knappt ägna mig åt några av mina rekreationsaktiviteter pga nacksmärta (4)

Jag kan inte ägna mig åt några som helst av mina rekreationsaktiviteter pga nacksmärta (5)

Innehållsförteckning

Nackformulär