Formulär vid nybesök

Detta formulär är endast till för patienter som har fått en tid för ett nybesök hos mig och inget automatiskt svar sker.

Informationen används i den medicinska journalen som jag kommer föra.

Ovanstående bilder ger dig lite underlag för vad olika kroppsregioner kallas för som du kan ange där du har symtom vilket du kan göra på frågan Var i kroppen har du symtom och vad söker du för.

Hälsodeklaration vid nybesök

Födelsedatum (ej sista siffrorna i personumret) *

I formatet ÅÅÅÅMMDD

Dina initialer *

Första bokstaven i ditt förnamn och efternamn

Var i kroppen har du symtom och vad söker du för? *

Ta gärna hjälp av bilderna högst upp för att få korrekta namn på kroppsregioner. Skriv om det är båda sidorna alternativt höger eller vänster sida.

Hur har du hittat till mig *

Om du har smärtor. Hur vill du beskriva dem?

1. Har du eller har du haft hjärt- eller kärlsjukdomar (proppar, infarkt eller åderbråck)? *

Nej

2. Har du haft en större kroppsskada som benbrott, ledskada eller bristning? *

Nej

3. Har du vårdats inneliggande på sjukhus någon gång? *

Nej

4. Har du besvär med stickningar, domningar, känselnedsättning eller svaghet i ben/benen? *

Nej

5. Har du besvär med stickningar, domningar, känselnedsättning eller svaghet i arm/armarna? *

Nej

6. Har du högt blodtryck? *

Nej

7. Har du lågt blodtryck? *

Nej

8. Har du diabetes? *

Nej

9. Har du eller har du haft cancer? *

Nej

10. Lider du av yrsel? *

Nej

11. Har du någon hudsjukdom? *

Nej

12. Har du någon ledsjukdom? *

Nej

13. Har du någon skelettsjukdom (t.ex. benskörhet)? *

Nej

14. Har du någon reumatisk sjukdom? *

Nej

15. Har du någon neurologisk sjukdom? *

Nej

16. Har du någon blodsjukdom? *

Nej

17. Har du besvär med mage eller tarm? *

Nej

18. Har du astma, allergi eller andningssvårigheter? *

Nej

19. Besväras du av illamående? *

Nej

20. Har du en pågående infektion (förkylning eller feber)? *

Nej

21. Har du fått en försämrad syn, lukt eller smak? *

Nej

22. Intar du några läkemedel? Om ja, vilka?

Skriv nej om du inte tar några läkemedel.

23. Hur skulle du i allmänhet ange din hälsa idag? *

24. När började du få dina symtom? *

Skriv exakt datum om möjligt i formatet ÅÅÅÅMMDD men annars exempelvis antal veckor/månader/år sedan.

25. Började dina symtom eller besvär av en specifik händelse? *

Nej

28. Hur ofta har du dina besvär? *

varje dag

ett par dagar per vecka

flera dagar i veckan

en eller ett par dagar per månad

29. När har du symtom eller besvär? *

30. Har röntgen, magnetkameraundersökning (MRT) eller datortomografi (CT) gjorts? *

Nej

31. Har någon annan form av undersökning än ovan gjorts för dina besvär? *

Det kan var olika laboratorieprover, mätning av nerv- och muskelfunktion, arbetsprov, titthålsundersökning mm. Skriv nej om du inte har fått någon undersökning.

32. Har du fått någon behandling som lindrat dina besvär/symtom?

Om du svarar ja, skriv vilken behandling eller vilka behandlingar som har hjälpt dig. Skriv nej om du inte har fått någon lindrande behandling.

33. Kan du klara av att tvätta dig och klara av- och påklädning? *