Evidensbaserad innebär att man enhetligt strävar efter att få vetenskapliga bevis för medicinska åtgärder vad gäller såväl undersökning, omvårdnad och behandling. Begreppet Evidensbaserad medicin (EBM) används men även evidensbaserad omvårdnad och vård finns som begrepp. Målet är att som vårdgivare arbeta evidensbaserad så att den bästa i dagsläget vetenskapliga underlagen används för beslut för omhändertagandet av en patient. En del lyfter även fram patientens önskemål inom evidensbaserad medicin.
Själva ordet evidens härstammar från latinets evidentia som betyder tydlighet men där evidens bli associerat till bevis.
Att arbeta evidensbaserat betyder att vården bygger deras beslut om undersökning och behandling på de bästa tillgängliga vetenskapliga resultaten utifrån flera välgjorda forskningsstudier. Samtidigt kan det fortsättningsvis ske beslut baserade på erfarenhet och andra faktorer. Alla legitimationsyrken har enligt Hälso- och Sjukvårdslagen krav att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Att tillämpa evidensbaserad vård och omvårdnad innebär att bygga sina beslut på bästa tillgängliga vetenskapliga resultat från välgjorda studier som ett komplement till annan kunskap, och i samråd mellan patient och vårdpersonal. Målet är att en bättre, en mer kostnadseffektiv och säkrare vård kan ske. I slutändan är det patienten eller individen som fokus ska ligga på.
Även om begreppet evidensbaserad är relativt nytt så har de utbildningar som finns inom den svenska högskolan och universiteten med examensrätt alltid försökt vila på vetenskapliga grunder och forskning.
Dilemmat är att årligen publicerar hundratusentals vetenskapliga studier i biomedicinska tidskrifter vilket medför att det är så gott som omöjligt för enskilda vårdgivare hålla sig uppdaterade i de senaste rönen även inom en specialitet.
Forskning
Forskning som är en vital del av den evidensbaserade medicinen och vården kan beskrivas som kunskapssökning men även en systematisk utredning för att etablera fakta. Den vetenskapliga forskningen inom segmenten humanbiologi, medicin och hälsa bygger på att följa en strukturell process i olika steg. Oftast ingår följande steg som kan variera utifrån ämne och forskare:
– ämnesbildning
– fastställa en hypotes
– definitioner
– insamling av information
– analys av information
– test och eventuell omprövning av hypotes
– slutsats
Genom denna metod kan en förutsägelse testas utifrån hypotesen. Detta sker med att observera resultatet av ett experiment. Om resultat inte överensstämmer med hypotesen då förkastas hypotesen men om resultatet är förenligt med hypotesen då kan man säga experimentet stöder hypotesen. Kontentan är att en hypotes aldrig kan bevisa något utan bara med stöd av fler vetenskapliga tester så småningom betraktas som sant. I beaktning ska man dock ha att det inte är samma sak som om det har bevisats.
Forskning sker för nyfikenhetens skull, av rena affärsmässiga orsaker och/eller ett engagemang att med ny kunskap lösa olika problem. Forskningen kan ske för att ge saklighet och goda argument kring en behandlingsmetod eller åtgärd. Initialt kanske inte forskaren förväntar sig en direkt nytta av en slutsats.
Historiskt sätt har forskare varit välbärgade adelsmän som själv bekostade forskningen men idag är forskaren i allra högsta grad även en lärare.
Gap mellan forskning och kliniskt arbete
Det existerar ett gap mellan forskning och kliniskt arbete i många fall. Det tar tid innan forskningens nya rön kommer till gagn för patienten. Kliniskt arbetar de flesta även inom skolmedicin med metoder där evidens är låg eller där forskning saknas. I sammanhanget ska man komma ihåg att avsaknad av forskning innebär inte heller att en behandlingsmetod saknar effekt. Samtidigt ska man komma ihåg att vetenskapliga studier av högre kvalitet studerar effekter av behandlingsmetoder på gruppnivå medan det ändå kan finns enskilda patientfall i den kliniska vardagen som reagerar positivt på en viss behandlingsmetod.
Skillnad mellan alternativmedicin och skolmedicin
Det finns en missuppfattning att så länge en utbildning har en viss längd och visar upp en kursplan med samma ämnen som finns på välrenommerade universitet så är utbildningen likställd. Men den vetenskapliga nivån på utbildningen och djupet i diverse ämnen kan skilja sig åt en hel del. Alternativutövare har en tendens att säga att de pluggar medicin på samma nivå som läkare. Det är helt enkelt inte sant. Visst kan man titta på en kursplan och se att alternativmedicinska terapeuter läser exempelvis fysiologi, neurologi med mera men sällan i närheten av den omfattning och djup som en läkarstudent. Naturligtvis kan alternativa utövare ha grundläggande medicinsk kompetens men den kompetensen är sällan i närheten av den som fås vid inlärning av evidensbaserad medicin. Därför bör jämförelsen av alternativmedicinska terapeuter med bland annat arbetsterapeuter, farmakologer, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor upphöra.
Den skolmedicinska vetenskapen letar efter metoder som fungerar samt ifrågasätter man egna behandlings- och undersökningsmetoder. Medan i synnerhet inom alternativmedicin ägnas eventuellt forskning för att bekräfta deras existensberättigande. Vidare märker man att den skolmedicinska professionen tycker att det finns evidensbrist inom den egna specialiteten medan alternativmedicinska terapeuter oftast ignorerar vetenskapen och anser att bland annat randomiserande kontrollstudier inte är optimala för att utvärdera deras metoder. Problemet uppstår när vetenskapsmän med skolmedicinsk kompetens ifrågasätter alternativmedicin då kan de ibland framställs som om de är arroganta och att de saknar ödmjukhet inför alternativmedicinens goda resultat. Denna bild är olycklig då det borde egentligen vara alternativmedicinarna som faktiskt är de som har något att bevisa.
Man kan tycka att en viss behandlingsmetod fungerar men då är det faktiskt tyckande och inte baserat på vetenskap. Olyckligtvis förekommer det mycket anekdoter om hur någon terapeut lyckats bota eller fixa en patient med komplexa besvär och detta ska man ha alla respekt för men att därefter dra en slutsats att just den behandlingsmetoden är effektiv är något helt annat. Det existerar många gånger ett gap mellan klinisk verksamma terapeuter och forskning. Seriös forskning bygger på att man med stora undersökningsgrupper kommer fram till en viss slutsats och slumpen inverkan minimeras. Det är lätt att tror att bara för att en patient blir bra av behandling så är det är behandlingsmetoderna som använts som är effektiva. För att exempelvis terapeut får en patient att bli bättre eller bli av men besvären behöver inte innebära att behandlingsmetoderna är orsaken det goda resultat. Flera andra faktorer kan nämligen vara orsaken till ett tillfrisknande. En naturlig självläkning är ett sådan orsak.
Olyckligtvis förekommer det konspirationsteorier hos några alternativ-medicinskautövare där det tror att läkemedelsföretagen styr och att det finns någon dold agenda inom skolmedicinen att inte vilja hjälpa patienter. Problemet är är det inte alltid går att bota orsaken till en sjukdom och att det inte alltid existerar enkla lösningar på komplexa medicinska tillstånd. Däremot finns det enligt en översikt tecken på att företag som sponsrar en viss studie där blir resultatet mer positiv till de egna produkterna.
Sedan ska man var kritisk till studier oberoende vem som publicerat dem. Frågor man bör ställa är:
– Har studien publicerats i en ansedd biomedicinsk tidskrift som är peer reviewed (granskad av externa experter)?
– Vilka är frågeställningar och vilket syfte har studien?
– Är metoderna för att undersöka validitets- och reliabilitetstestade?
– Är rätt eventuell statisk bedömning av datainsamlingen gjord?
– Stämmer slutsatsen som forskarna har kommit fram?
– Finns det metodfel i studien (bias)?
– Är studien reproducerbar?
– Är studien generaliserbar och för vilka individer?
– Har andra studier kommit fram till samma slutsats eller finns det motsägelsefulla forskningsresultat i ämnet?
– Har författarna till studien några jävsituation med intressekonflikter?
Mer om vetenskap inom medicin och hälsa
Primärt är två faktorer viktiga för bedöma hur tillförlitligt studier och det är så kallad intern validitet där förändringar beror endast på åtgärderna och extern validitet där åtgärden är effektiv på olika håll. Grovt kan man säga att utvärdering av hur trovärdigt olika resultat är så kommer randomiserat kontrollerade studier och icke-randomiserade studier med jämförelsegrupp högst upp medan för- och eftermätningar utan jämförelsegrupp och sambandsstudier har lägre vetenskaplig trovärdighet och likaså expertutlåtanden.
Referenser
1. Lund A et al. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane database of systematic Review. 2012 Dec 12;12: MR000033. doi: 10.1002/14651858.MR000033.pub2. Review
Malmö den 6 september 2014
David Aston
Leg. Sjukgymnast & Dipl. massageterapeut