High Velocity Low Amplitude Thrust (höghastighet låg amplitud stöt) är det mer korrekta namnet för manipulation som används i engelsk facklitteratur. Namnet på metoden förkortas HVLA. Manipulation används även som en övergripande term för all form av manuell medicin. HVLA är en direkt ledbehandlingsteknik för ett specifikt eller flera segment i ryggraden som utförs med en snabb väl avvägd stöt. Vid utförandet av tekniken ska rörelseutslaget vara litet medan hastigheten ska vara en snabb acceleration, därav namnet som från engelskan skulle översättas som hög hastighet liten rörelseutslag impuls. Det är viktigt att terapeuten inte tar ut rörligheten för långt eller att man använder för mycket kraft. Viktigt är också att riktningen för tekniken att den tas ut korrekt med hänseende till biomekaniska förhållanden av den led som ska behandlas och den störning som finns. Målet med manipulation är separation av ledytorna vilket kan ske som en glidning, gapping eller traktion.
Det finns flera hundra olika synonymer till HVLA-impuls. Varierande benämningar används av olika terapeuter i Sverige och utomlands såsom mobilisering med impuls eller justering (på engelska kallas det för adjustment). HVLA kan även göras på andra leder utöver ryggraden. Det ska även betonas i USA som där mycket litteratur och studier kommer ifrån anger manipulation som ett bredare begrepp än vad som normalt används på europeiska kontinenten. I Europa anses manipulation mera vara en direkt ledbehandling.
Principerna vid HVLA är att normalisera och att öka rörligheten. Tekniken har även en effekt på alla strukturer kring leden där det troligen också sker en avslappning i muskulaturen . Det knäppande ljudet som många gånger kan höras vid HVLA anses bero på att delar av gasbubblor i ledvätskans kollapsar eller uppstår på grund ändrade tryckförhållanden i leden. En del tror att ljudet signalerar att leden har hamnat i sin korrekta position igen men detta är en missuppfattning. Själva det klickande eller knackande ljudet är dock inget självändamål för en effektiv behandling. Det innebär att oberoende om ett knakande ljud uppstår eller ej så kan behandlingsresultat uppnås. Det primära målet med manipulationstekniken om att förbättra rörligheten eller att eventuellt få diskens inre kärna mellan kotorna att reponeras (återställas). Ledmanipulationen har alltså inget att göra med skelettet vilket lekmän tenderar att tro. Däremot kan läkare reponera skelettdelar som kommit fel vid ett benbrott.
HVLA-impulsen kan medföra risker för patienten om det utförs på fel indikation. En noggrann undersökning är en förutsättning för att använda dessa tekniker. Vårdgivaren som utför dessa tekniker måste ha gedigna kunskaper i anatomi och medicin. Kiropraktorer, naprapater och osteopater har utbildning i HVLA-tekniker men även många sjukgymnaster (inklusive jag själv) och vissa läkare har utbildning i dessa behandlingstekniker.
En viktig hörnsten vid all manuell behandling inklusive manipulation är att du som patient lär dig övningar för egenvård så att du kan förebygga att besvären inte uppstår igen. Som patient ska du inte acceptera upprepade behandlingar. Det kan dock vid långvariga problem eller svår smärtproblematik kräva att HVLA sker vid flera olika behandlingstillfällen.
Är det någon skillnad på hur olika vårdgivare som är utbildad i manipulation eller justering använder dessa metoder i kliniken?
Naturligtvis är det svårt att veta hur alla terapeuter och vårdgivare arbetar. Generellt sätt använder jag och även många andra sjukgymnaster/fysioterapeuter som behärskar manipulation, dessa tekniker i mindre utsträckning än vad en kiropraktor gör. Jag ser själva manipulationen som ett komplement i behandlingen vid en del tillstånd men inte som ett självändamål att det alltid ska användas. Andra behandlingsmetoder och rehabiliteringsövningar kan också vara lämpliga. Just detta förhållningssätt är också det som forskningen ger stöd för att olika metoder integreras. Man ska också komma ihåg att det finns många rehabiliteringsåtgärder inklusive diverse olika manuella tekniker. Den specifika manipulationen kan vid vissa tillstånd leda till snabb förbättring vilket också tyvärr ibland har lett till en övertro till behandlingstekniken. På lite längre sikt kan man sällan säga att manipulation är bästa eller enda behandlingsalternativet alltid vid olika smärt- och rörelsebesvär.
Kan jag utföra manipulation på mig sig själv?
Det är egentligen inte möjligt då manipulation är en avvägd kraft, som används i en specifik riktning för en led där rörligheten är nedsatt. Det kan dock vara möjligt att vrida och böja sig på vissa sätt och på så vis åstadkomma ett knäppande eller klickande ljudet men det kan härstamma från ett område som redan har normal rörligt vilket kan leda till överrörlighet om det sker för ofta. Överrörlighet är inte något som i sig behöver ge problem men det kan göra det.
Vilken yrkesgrupp började först med och utvecklade manipulation?
Tyvärr råder det tvister mellan i synnerhet kiropraktorer och osteopater om vems grundare som var först med dessa behandlingstekniker. Osteopatins grundare, kirurgen Andrew Taylor Still lär har varit först men under samma tidsperiod i slutet av 1800-talet utvecklades kiropraktiken av Daniel David Palmer. Osteopatin har tidigt innefattat många andra behandlingsmetoder utöver manipulation/justering medan kiropraktiken har varit mycket mer inriktad på HVLA-tekniker (alltså manipulation). Men rent historiskt har dessa tekniker funnits långt innan såväl osteopatin och kiropraktiken. Den svenska fysioterapin har exempelvis redan i början av 1800-talet haft manuella metoder för besvär och även en del manipulations- och justeringstekniker.
Innan såväl den moderna fysioterapin, osteopatin och kiropraktiken har det funnits kloka ”gummor” och ”gubbar” som kallades för kotknackare (på engelska bonesetters). Dessa har utfört manipulation av leder. I litteraturen finns det dokumentation att justering och manipulation användes redan i antikens Grekland och Egypten. Osteopatin, kiropraktiken, fysioterapin och naprapatin har egentligen mer systematiserat en behandlingsfilosofi där manipulation och justering ingår.
Vilken sida ska man ligga på när man blir manipulerad?
Det är inte ens säkert att man ska ligga på sidan vid manipulationsbehandling. Behandlingstekniker som sker i sidliggande vars ställning lite skämtsamt även inom terapeutkretsar kallas för MDR (som är förkortningen av Million Dollar Roll) i syfte att den har anbringat så mycket pengar till terapeuter. Det innebär att det är en mycket vanlig position som används vid HVLA-impulsen. Men det finns många andra tekniker där patienter kan ha andra positioner och MDR-ställningen är i sin tur ett övergripande begrepp där diverse undervarianter finns.
Ett ryggradssegment består förenklat av två intilliggande kotor med omkringliggande strukturer. Varje kota i ländryggen och bröstryggen kan röra sig i alla plan om än i små rörelser. När man ligger på sidan kan målet vara att terapeuten vill påverka antingen den ovanliggande eller underliggande kotan men egentligen mer specifikt ledytan, den så kallade facettleden. Ligger du exempelvis på höger sida kan terapeuten trycka eller röra din kropp så den ovanliggande kotan i ett segment rör sig i rotation till vänster alternativt kan den underliggande kotan påverkas så att den roterar till höger men effekten blir densamma i själva segmentet. Om den undre kotan roteras till höger är indirekt detsamma som om att den övre kotan har roterat till vänster. Behandlingseffekten av manipulation är själva ledytan (facettleden) mellan kotorna och det finns en facettled per sida. Vilken variant av teknik som används är oftast mer terapeutens eller en skolas åsikt (skiljer sig i vissa fall en del mellan manuella tekniker som olika yrkesprofessioner utför men effekten är troligen likvärdig) i andra fall kan vissa tekniker vara olämpliga att utföra på grund av den symtombild som finns hos dig som patient.
Blir det överrörligt i ryggen om man manipuleras för många gånger?
Ja, det skulle kunna stämma men det förutsätter att manipulation sker upprepade tillfällen av ett redan överrörligt segment eller en led med normal rörlighet. Men om man ökar rörligheten i ett stelt ledparti så kan man eventuellt även minska kompensatorisk överrörlighet som kan finnas i närliggande leder. Denna myt är en förutfattade åsikt som några terapeuter/vårdgivare och patienter som saknar utbildning i manipulation ibland har. Manipulationsbehandling ska primärt ses som en teknik för att normalisera rörligheten och sker av det kotsegment och som är inskränkt. Samtidigt behöver den manuella behandlingen oftast kompletteras med stärkande övningar hos patienter symtom från överrörlighet.
Evidens för manipulation vid långvariga ländryggsbesvär
Titel: Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis.
Tidskrift: Spine J. 2018 May;18(5):866-879. doi: 10.1016/j.spinee.2018.01.013. Epub 2018 Jan 31.
Författare: Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, Herman PM.
Syftet: Att undersök effekt och säkerheten av ledmanipulation och ledmobilisering i behandling av långvarig ländryggssmärta.
Studiedesign: Metanalys och systematisk litteraturgranskning.
Metod och material: sökning i flera databaser från 2000 till 2017 , genomgång av referenslistor och kommunikation med specialister. Randomiserade kontrollerade studier valdes ut där man jämförde manipulation eller mobilisering med bluffbehandling, ingen behandling, andra terapier och multimodal tillvägagångsätt.
Resultat: Femtioen studier inkluderades varav nio studier var lika nog att ingå metaanalysen. Manipulation hade en signifikant effekt på att reducera smärta och funktionsnedsättning jämfört med andra aktiva åtgärder som träning. Mobilisering hade effekt på att reducera smärta men inte funktionsnedsättning jämfört med andra aktiva åtgärder som träning. Det finns enligt författaren en måttlig evidens att manipulation och mobilisering kan reducera smärta och förbättra funktion hos patienter med långvarig ländryggssmärta.
Mina kommentarer: Detta är vad som de senaste åren har varit en tendens att vi som arbetar med manuell manipulation eller mobilisering av ryggen har ansett att det kan vara betydelsefull behandling för patienter med långvariga besvär.
Evidens för manipulation av akuta ryggbesvär
Titel: Spinal manipulative therapy for acute low back pain: an update of the cochrane review. Spine. 2013 Feb 1;38(3):E158-77.
Tidskrift: Spine. 2013 Feb 1;38(3):E158-77. doi: 10.1097/BRS.0b013e31827dd89d.
Författare: Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW.
Syftet: Att studera ledmanipulationens effekt på akuta ländryggsbesvär som pågått som mest i 6 veckor.
Studiedesign: Litteraturgranskning
Material: 20 randomiserade kontrollerade studier ingick i granskningen
Resultat: Ledmanipulation av akuta besvär i ländryggen har en låg evidens att vara bättre än andra behandlingsmetoder för att påverka smärta och funktion. Med andra ord kunder man inte entydigt finna bevis i granskade studierna att manipulation är bättre än andra rehabiliteringsåtgärder. Författarna till denna granskning menar att framtida studier måste identifiera vilka patientgrupper som primärt skulle behöva behandlas med ledmanipulation men även kostnadseffektiviteten.
Mina kommentarer: En intressant litteraturgranskning där slutsatsen är att ledmanipulation som även jag använder i mina manuella terapi ibland inte på något sätt är bättre än andra rehabiliteringsåtgärder. Det finns dock en övertro hos en del patienter att ledmanipulation måste ske vid exempelvis ryggskott.
Referenser manipulation
1. Regarrs J. The therapeutic benefit of the audible release associated with spinal manipulative therapy. A critical review of the literature. Chiropratic & Osteopathy. 1998 July; 7(2): 80–85.
2. Evans D. Mechanisms and effects of spinal high velocity, low amplitude thrust manipulation. Previous theories. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2002; 25: 251-62.
3. Harvey E, Burton AK, Moffett JK, A Breen. Spinal manipulation for low-back pain: a treatment package agreed by the UK chiropractic, osteopathy and physiotherapy professional associations Manual Therapy. 2003; 8(1): 46–51.
4. DiGiovana EL, Schiowitz S, Dowlinf DJ. An osteopathic approach to diagnosis and treatment. 3 upplagan. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.
5. Kawchuk GN, Fryer J, Jaremko JL, Zeng H, Rowe L, Thompson R.PLoS One.
Real-time visualization of joint cavitation.2015 Apr 15;10(4):e0119470. doi: 10.1371/journal.pone.0119470. eCollection 2015.
Malmö den 10 maj 2024
David Aston
Leg. Sjukgymnast
Examen i Ortopedisk Manuell Terapi (steg 3)